老年隱匿性高血壓病人長時血壓變異性與左心室肥厚的相關性

鄒超斌,胡松,文新平,朱厚梅2,鞠萍2,毛擁軍

(1 青島大學附屬醫(yī)院保健科,山東 青島 266100； 2 青島市黃島區(qū)長江路社區(qū)衛(wèi)生服務中心)

隱匿性高血壓(MH)是指診室血壓正常而診室外血壓異常升高的一種臨床現(xiàn)象。PICKERING于2002年首次提出了MH的概念。目前國際上大多數(shù)高血壓指南將MH定義為：在未進行降壓治療的個體中，診室血壓<18.62/11.79 kPa，24 h平均血壓≥17.29/10.64 kPa和(或)日間平均血壓≥17.96/11.30 kPa和(或)夜間平均血壓≥15.96/9.31 kPa；或者家庭血壓監(jiān)測(HBPM)的診斷閾值為≥17.96/11.30 kPa[1-2]；在接受降壓治療的病人中，則定義為隱匿性未控制的高血壓。近年來越來越多的研究表明，MH具有與持續(xù)性高血壓(SH)相似的靶器官損害和心血管病風險，MH才逐漸引起臨床醫(yī)生的注意。隨著具有存儲功能的自動電子血壓計的普及，HBPM在高血壓管理中的作用日益突出，該法能有效提高高血壓的知曉率、控制率及高血壓診斷的準確性，可以有效鑒別白大衣高血壓及MH，同時可以觀察比診室血壓及24 h動態(tài)血壓更長時間的血壓變異情況[3]。左心室結(jié)構(gòu)異常是高血壓靶器官亞臨床損害的表現(xiàn)之一。既往研究表明，MH病人左心室肥厚患病率明顯高于正常血壓人群[4-6]。但是目前有關老年MH病人長時血壓變異性(BPV)與靶器官損害的研究較少。本研究旨在探討老年MH病人長時BPV與左心室肥厚的相關性。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月—2019年6月在我院下屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心體檢的老年體檢者102例。均排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性心力衰竭、心肌梗死、免疫性疾病、感染性疾病、嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤及長期臥床者。所有受試者均簽署知情同意書。根據(jù)家庭自測血壓和診室血壓將受試者分為兩組，其中MH組37例，正常血壓組(NH組)65例。高血壓的診斷標準：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓(SBP)≥18.62 kPa和(或)舒張壓(DBP)≥11.97 kPa[2]。MH的診斷標準：診室血壓<18.62/11.97 kPa，家庭自測血壓≥17.96/11.30 kPa[7-9]。兩組年齡、性別、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、空腹血糖、血清肌酐等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1診室血壓的測量 囑受檢者坐位休息至少5 min，然后由經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)務人員使用電子血壓計(型號為HEM-7136)測量其優(yōu)勢手上臂血壓3次，每次間隔1 min，連續(xù)測量3 d，取平均值。

1.2.2家庭自測血壓測量 所有受試者及其至少一名親屬接受家庭血壓測量培訓，經(jīng)考核合格后，提供每位受檢者1臺通過國際標準認證的并且具有記憶功能的上臂式全自動電子血壓計(型號為HEM-7136)。每天測量時間段為6:00—9:00、17:00—21:00，早上測量在起床后1 h之內(nèi)、劇烈運動前、早餐前、排尿之后；晚上測量則需在晚餐后、睡覺之前進行。每次測量前靜坐休息5 min，早晚各測量2次，每次測量2遍，間隔1～2 min，連續(xù)測量7 d[2]。去除第1天的血壓測量值，將以后6 d連續(xù)血壓測量值的標準差作為長時BPV。

1.2.3超聲心動圖檢查 應用彩色多普勒超聲診斷儀，測定左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、舒張期室間隔厚度(IVST)及左心室后壁厚度(LVPW)，連續(xù)測定3個心動周期，計算其平均值。根據(jù)Decerux公式，計算左心室質(zhì)量(LVM)和左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。左心室肥厚的診斷標準：LVMI>125 g/m2(男)及LVMI>110 g/m2(女)。

1.2.4實驗室檢查 清晨采集空腹靜脈血5 mL，應用全自動生化分析儀檢測LDL-C、HDL-C、TG、TC、空腹血糖、ALT、AST、血清肌酐等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組診室血壓及家庭自測血壓比較

與NH組比較，MH組診室SBP、自測SBP、自測DBP、自測收縮壓變異性(SBPV)、自測舒張壓變異性(DBPV)均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.675～28.928，P<0.05)；兩組診室DBP比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.179，P>0.05)。見表2。

2.2 兩組超聲心動圖參數(shù)的比較

MH組LVDd、LVPW、LVM、LVMI均明顯高于NH組，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.448～8.449，P<0.05)；兩組IVST比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.428，P>0.05)。見表3。

2.3 MH病人BPV與左心室各參數(shù)的相關性分析

Pearson 相關分析顯示，MH病人自測SBPV與LVDd、LVPW、LVM、LVMI均呈正相關(r=0.336～0.600，P<0.01)。

2.4 MH病人左心室肥厚影響因素的多元線性逐步回歸分析

分別以MH組病人的LVDd、LVPW、IVST、LVM、LVMI為因變量，自測SBP、自測DBP、自測SBPV、自測DBPV、年齡、BMI、吸煙史、TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、ALT、AST、血清肌酐為自變量進行多元線性逐步回歸分析，分析結(jié)果顯示，自測SBPV為 LVDd、LVM和LVMI的獨立影響因素。見表4。

表1 兩組受試者一般臨床資料比較

表2 兩組診室血壓及家庭自測血壓比較

與NH組比較，*t=3.675～28.928，P<0.05。

表3 兩組超聲心動圖各參數(shù)的比較

與NH組比較，*t=3.448～8.449，P<0.05。

表4 MH病人左心室肥厚影響因素的多元線性逐步回歸分析

因變量回歸系數(shù)標準誤標準化回歸系數(shù)t值P值LVDd0.0410.0110.4053.603<0.001LVM5.8860.7460.5607.888<0.001LVMI2.8910.3800.5567.608<0.001

3 討 論

由于缺乏典型的臨床特征，MH常常容易被忽略。有橫斷面研究結(jié)果顯示，由于研究對象的年齡、地域、種族及對MH定義的不同，MH患病率存在顯著差異，在8%～49%之間[10-16]。MH對靶器官的損害更不易被察覺。既往研究結(jié)果表明，MH對靶器官的損害與SH相似，主要包括心、腎、腦等靶器官不同程度的損害[17]；同時，MH比正常血壓人群更容易進展為SH[18]，是強有力的血管事件預測因子[5,19-20]。近年來，隨著家庭自動電子血壓監(jiān)測技術的成熟和普及，MH及其導致的靶器官損害也越來越引起人們的關注。

目前評估診室外血壓的方式主要包括HBPM和動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)。研究表明，與診室血壓相比，HBPM具有以下的優(yōu)勢：①能夠識別白大衣高血壓和MH；②能夠提供比診室更放松的測量環(huán)境；③能夠增強病人積極參與自我血壓管理的意識；④能夠提供更長時間的血壓測量值；⑤能夠更好地預測靶器官損害和心血管事件，并提供更加準確的心血管危險分層[21]。有研究結(jié)果顯示，HBPM與日間ABPM在正常血壓閾值、重現(xiàn)性、診斷白大衣高血壓和MH的準確性及預后價值方面存在良好的一致性[10,22-23]，二者可以互為補充；與ABPM相比，HBPM還具有費用低、可重復性好、易推廣等優(yōu)點；HBPM不僅能夠提供更加精確的血壓讀數(shù)，減少降壓藥物的過度使用，提高病人的治療依從性和高血壓的控制率，同時還可以評估更長時間的血壓變異程度，有利于高血壓病人的長期隨訪，從而為監(jiān)測血壓的長期變化提供了一種有效的方式。在過去的10年里，HBPM被越來越多的高血壓管理指南推薦用于高血壓管理的臨床實踐中[1,10,24]。

BPV是指一定時間內(nèi)血壓的變化程度，通常使用一段時間內(nèi)多次血壓測量值的標準差、變異系數(shù)表示。根據(jù)血壓測量時間段的長短可將BPV分為短時[25]和長時血壓變異。其中長時變異包括數(shù)日、數(shù)月、數(shù)年甚至更長時間的血壓變異情況，血壓測量次數(shù)及準確性、動脈壁的彈性、氣候變化、降壓藥物的使用等均可對其造成影響[26-27]。BPV監(jiān)測模式包括診室血壓測量、ABPM以及HBPM，不同的測量方法和測量時間間隔都會對BPV產(chǎn)生影響。有研究認為，HBPM可以提供長時血壓變化的信息，在高血壓靶器官損傷發(fā)生和惡化的判斷中起著重要和獨立的作用[28-30]。CACCIOLATI等[31]根據(jù)診室血壓和家庭自測血壓將1 701例老年人分為NH組、白大衣高血壓組(WCH組)、MH組、SH組進行研究，結(jié)果顯示，MH組的BPV均明顯高于NH組及WCH組，而與SH組相似。本研究結(jié)果也顯示，MH組病人的長時BPV顯著高于NH組。

ROTHWELL等[32]研究發(fā)現(xiàn)，BPV是高血壓靶器官損害和心血管事件的獨立預測因子。有研究表明，與獨立的血壓水平相比，長時BPV在靶器官損害的進展中具有較高的預測價值[33]，增大的BPV不僅與心、腦及血管的損害有關，還可能增加心血管事件和死亡的風險[34-35]。STERGIOU等[36]在對BPV變化的研究中發(fā)現(xiàn)，HBPM對心血管事件發(fā)生的評估價值比診室血壓測量和24 h ABPM更具有實用性。MATSUI等[37]對未使用降壓藥物高血壓病人的研究同樣表明，HBPM的BPV增高與心血管損害具有相關性。HOSHIDE等[38]研究也發(fā)現(xiàn)，家庭自測血壓的日間BPV與心血管病、卒中以及總死亡率的風險有關。

在本研究中，MH組病人的BPV明顯增高，而且LVDd、LVPW、LVM、LVMI也較NH組明顯升高。相關及回歸分析結(jié)果顯示，MH病人自測SBPV與LVDd、LVM、LVMI呈正相關，是左心室肥厚獨立的危險因素。表明MH病人長時BPV明顯升高會導致左心室肥厚的發(fā)生。

總之，MH是一種常見的高血壓狀態(tài)，具有與SH相似的靶器官損害和心血管危險性，然而，MH病人常因診室血壓正常而不易被識別，臨床上易被漏診，預后差。家庭自測血壓可以彌補診室血壓監(jiān)測的不足，其推廣應用有利于及早識別、診斷MH，并進行早期的干預治療，提高MH的治療率及控制率，阻止其進展為SH，這對預防MH病人心、腦、腎等靶器官損害，提高其生活質(zhì)量具有重要意義。