老年病人低鎂血癥與慢性心力衰竭的相關性

(青島大學附屬醫院老年醫學科，山東 青島 266100)

鎂離子(Mg2+)是人體第二大細胞內陽離子，參與600多種的酶促反應，是維持身體健康的重要電解質[1]。其通過調節多種離子轉運體，在調節神經興奮、心電傳導和心肌收縮中起著關鍵作用，對心血管疾病的發病具有潛在的重要影響[2]。目前，鎂缺乏已成為心血管病包括動脈粥樣硬化、缺血性心臟病、心律失常和充血性心力衰竭(心衰)等疾病的危險因素[3]。由于利尿劑的長期使用和神經內分泌系統異常激活以及胃腸道吸收減少，慢性心衰病人常伴有低鎂血癥[4-5]。而血清鎂對評估心衰病人病情輕重和預后方面的價值國內少有報道。本研究旨在探討老年病人血鎂與慢性心衰的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2018年3月我院收治的老年慢性心衰病人107例(心衰組)，以同期91例非心衰病人為對照組。納入及排除標準：①病人符合美國心臟病學會(ACC)/美國心臟病協會(AHA)的慢性心衰診斷標準[4]，且病史≥6個月，紐約心臟協會(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ級；②年齡≥65歲；③排除嚴重肝腎功能不全和惡性腫瘤病人；④排除鎂劑治療病人。通過病人醫院病史記錄、家屬聯系的方式，對慢性心衰組病人隨訪12個月，定義心血管疾病死亡或因心衰再住院為不良預后。所有病人及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

收集所有入選者以下資料。①一般資料：包括性別、年齡、身高、體質量、既往史，計算體質量指數(BMI)。②實驗室檢查結果：所有病人均于入院次日清晨采集空腹靜脈血(至少在使用利尿劑6 h后)，測定低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油、清蛋白、肌酐、尿酸、血紅蛋白、血鎂、血鈉、血鈣、血鉀、血磷、N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)等。③超聲心動圖檢查結果：所有病人均于入院3 d內采用彩色多普勒超聲顯像儀，經胸左心室長軸切面檢測左心室射血分數(LVEF)。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組基線資料比較

心衰組與對照組年齡、LDL-C、清蛋白、尿酸、肌酐、血紅蛋白、血鈣、血鈉、血鎂、LVEF、NT-proBNP比較差異有統計學意義(Z=-12.089～-3.582,t=-3.550～7.051,P<0.05)。見表1。

表1 對照組與心衰組一般臨床資料比較

注：a為中位數和四分位數。與對照組比較，*Z=-12.089～-3.582,#t=-3.550～7.051,P<0.05。

2.2 心衰的危險因素

單因素Logistic回歸分析顯示，納入自變量為年齡、性別(賦值1=男，2=女)、高血壓史(賦值0=無，1=有)、冠心病史(賦值0=無，1=有)、糖尿病史(賦值0=無，1=有)、吸煙(賦值0=無，1=有)、BMI、LDL-C、三酰甘油、清蛋白、尿酸、肌酐、血紅蛋白、血鈣、血鈉、血鉀、血鎂、血磷等指標，因變量為組別(賦值0=對照組，1=心衰組)，自變量年齡(OR=1.124，P<0.05)、LDL-C(OR=0.378，P<0.05)、清蛋白(OR=0.933，P<0.05)、尿酸(OR=1.005，P<0.05)、肌酐(OR=1.020，P<0.05)、血紅蛋白(OR=0.966，P<0.05)、血鈣(OR=0.006、P<0.05)、血鈉(OR=0.730，P<0.05)、血鎂(OR=0.002，P<0.05)對老年病人心衰的發生有顯著影響。將單因素分析有統計學意義的變量作為自變量，以是否發生心衰為應變量建立Logistic回歸模型，結果顯示，血鎂是慢性心衰的危險因素(OR=0.485，95%CI=0.325～0.724，P<0.05)。見表2、3。

2.3 低鎂血癥組和正常血鎂組心功能狀態比較

根據血鎂水平，將107例心衰病人分為低鎂血癥組(Mg2+<0.75 mmol/L，B組)13例和正常血鎂組(Mg2+0.75～1.25 mmol/L，A組)94例。低鎂血癥組心功能分級與正常血鎂組相比較差異有統計學意義(Z=-2.008，P<0.05)，其NT-proBNP水平明顯高于正常血鎂組(Z=-3.515，P<0.05)，而LVEF明顯低于正常血鎂組病人，差異有顯著意義(Z=-2.469，P<0.05)。見表4。

表2 單因素Logistic回歸分析

表3 多因素Logistic回歸分析

表4 低鎂血癥組與正常血鎂組心功能指標比較(M(P25，P75))

組別n心功能(例)Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級NT-proBNP(ρ/ng·L-1)LVEF(χ/%)A組942345262 002.5(1 192.3,3 432.5)53(40,60)B組131575 150.0(3 061.5,10 216.3)41(36,47)

2.4 低鎂血癥組不良事件發生情況

心衰病人低鎂血癥組與正常血鎂組的再入院率分別為61.54%、26.60%，病死率分別為23.08%、5.32%，兩組比較差異均有統計學意義(χ2=6.583、5.206，P<0.05)。

3 討 論

慢性心衰是在各種心臟疾病基礎上發生的心臟充盈或射血功能受損，是大多數心血管疾病的終末期[6]。隨著人口的老齡化，老年心衰病人的住院率大幅度增長，近20多年來其生存率也并沒有得到顯著提高[7]。在社會、經濟和衛生負擔愈發沉重的背景下，電解質紊亂對心衰病人的影響也越來越引起臨床醫師們的關注。

研究顯示，慢性心衰病人中低鎂血癥的發生率為7%～52%[5]。本研究顯示，老年慢性心衰病人低鎂血癥的發生率為12%(13/107)。隨著年齡增長，人體腸道吸收能力減弱，鎂骨儲備減少且尿鎂排泄增加，人體內鎂含量逐漸降低[3]。老年心衰病人常因進食較少導致鎂攝入匱乏；組織低氧、胃腸道瘀血使鎂吸收減弱；利尿劑和洋地黃等藥物的大量使用導致繼發性鎂缺乏[8]。低鎂血癥也因此成為老年心衰病人常見的電解質紊亂類型。

國外研究表明，血清鎂與心衰的發生風險呈反比且獨立相關[9]，血清鎂水平大于0.85 mmol/L，心衰風險隨之下降[10]。同時，鎂攝入量與心衰病人住院治療時間呈負相關，膳食低鎂攝入量(<2.3 mg/kg)增加了心衰的再入院風險[11]。慢性心衰病人血清鎂<0.67 mmol/L時1年生存率更差[12]。而補充鎂劑可作為嚴重充血性心衰病人的輔助治療，提高病人生存率，改善臨床癥狀和病人生活質量[4]。本文結果顯示，心衰組血鎂濃度低于對照組；多因素Logistic回歸分析顯示，血鎂是老年病人慢性心衰的危險因素，低鎂血癥的慢性心衰病人心功能狀態明顯低于正常血鎂者。本文通過對心衰病人的進行隨訪，結果顯示低鎂血癥組再入院率與病死率均高于正常血鎂組。

鎂對心血管系統有強大的保護作用[13]，其水平降低與心血管病死率相關[14]。鎂是Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶的活化因子，參與多種酶促反應，可以穩定心肌細胞膜及轉運細胞內物質，具有抗血管痙攣、抗炎、抗缺血、抗心律失常等作用，是心血管疾病發病機制中至關重要的一環[15-16]。研究認為，血清鎂<1 mmol/L病人心血管病的死亡風險更高[17]。鎂是細胞呼吸和ATP合成的重要輔助因子，其水平異常可能會改變心肌細胞的能量生成。

細胞內鎂還能將鈣動員到肌漿網中，在肌漿網中發生興奮-收縮耦合，從而調節心臟收縮。此外，鎂還可以抑制血漿醛固酮的分泌，導致鈉和水的滯留減少。鎂同時具有改善肺動脈高壓的作用[18-19]，從而降低心臟后負荷。因此，鎂缺乏將改變心肌細胞能量代謝，減弱心臟舒縮功能，增加心衰風險和心血管疾病死亡率。低鎂血癥可引起冠狀動脈痙攣和心肌細胞功能下降，加重心肌缺血與心衰，而強心、利尿等治療又使Mg2+濃度進一步下降，由此形成低鎂-心衰惡性循環。

綜上所述，低鎂血癥可能是老年病人慢性心衰發生的危險因素，老年慢性心衰病人合并低鎂血癥提示心功能狀態差及預后不佳。臨床醫師在老年慢性心衰病人治療中要注意血鎂濃度的監測，對合并低鎂血癥者給予足夠的重視。考慮本研究樣本量偏小，血鎂濃度與慢性心衰及其預后的聯系強度可能會被低估，老年人群血鎂濃度與心衰的相關性還有待大樣本進一步研究。