睡眠時間與初發缺血性腦卒中發生風險的關系

(青島大學附屬醫院老年醫學科,山東 青島 266003)

缺血性腦卒中作為臨床上主要的腦卒中類型，約占全部腦卒中的70%[1]。睡眠時間過長或者過短所引起的腦血管疾病事件的增加受到關注。有研究指出，睡眠時間≤6 h或睡眠時間≥9 h與缺血性腦卒中有關[2-4]，而睡眠時間≤6 h與初發缺血性腦卒中之間的關系尚不明確[5-7]。而且缺血性腦卒中與出血性腦卒中在危險因素和發生機制上存在一定的差異[8]。本研究探討睡眠時間與初發缺血性腦卒中的關系，從而明確睡眠時間對其影響，以期對缺血性腦卒中的發生起到一定的預警作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年9月—2019年9月于我院神經內科初次診斷為缺血性腦卒中的住院病人320例(病例組)，男186例，女134例;年齡29～94歲，平均(68.13±10.86)歲。納入標準：①年齡≥18歲；②符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018標準[5,9]，并經過顱腦CT或MRI檢查確診；③病情穩定、意識清晰，知情同意并能夠配合檢查及完成問卷調查或者直系親屬可以完成問卷調查。排除標準[5,9]:①既往有腦卒中病史者；②伴有嚴重并發癥或患有嚴重心、肝、腎疾病及惡性腫瘤病人；③有嚴重意識障礙、神志不清楚病人；④拒絕接受問卷調查的住院病人。選取同期于我院健康查體中心查體且年齡、性別與病例組相匹配的健康查體者279例作為對照組，其中男108例，女171例;年齡30～88歲，平均(61.70±10.74)歲。對照組與病例組來自同一地區、同時期，無腦血管病史。兩組研究對象均對研究知情同意，且本研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

由經過培訓的住院醫師采用統一設計的調查問卷，以當面詢問和調取病案資料的方式進行調查。收集研究對象人口學資料、睡眠時間等生活行為習慣資料以及既往病史資料。本研究將初次診斷為缺血性腦卒中病人定義為初發缺血性腦卒中。睡眠時間為自我報告睡眠時間，采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)中的第3個因子評估研究對象實際夜間睡眠時間，睡眠時間=(起床時間-上床時間)-上床到入睡所需時間。根據睡眠時間分為≤6 h、6 h<睡眠時間<7 h、睡眠時間7～8 h、8 h<睡眠時間<9 h、睡眠時間≥9 h組，并以睡眠時間7～8 h作為參照組，≤6 h定義為睡眠時間過短，≥9 h定義為睡眠時間過長。心血管疾病史主要包括冠心病病史、心肌梗死病史、心房顫動病史等，并通過心電圖、心臟彩超、冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影(CTA)或數字減影血管造影(DSA)、血液生化等輔助檢查結果證實。新發的高血壓、糖尿病、高脂血癥的診斷分別參照《中國高血壓防治指南2010》[10]、《中國2型糖尿病防治指南2017年版》[11]、《中國成人血脂異常防治指南2016年修訂版》[12]。以體質指數(BMI)作為衡量身體肥胖程度的指標，根據中國肥胖問題工作組對中國成人BMI分類標準[13]分為非體質量超標組(BMI<24 kg/m2)和體質量超標組(BMI≥24 kg/m2)。興趣愛好指太極拳、廣場舞、讀書讀報、音樂、繪畫書法、棋牌、攝影、釣魚等。參考以往的研究，對其他變量如吸煙、飲酒、飲茶、飲食等進行分級或分類[14]。將收集的數據整理錄入電腦，并由雙人核對所有信息，以確保信息準確性。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組基線資料比較

病例組平均睡眠時間為(6.503±1.737)h，對照組為(6.815±1.316)h；病例組平均年齡為(68.13±10.86)歲，對照組為(61.70±10.74)；兩組比較差異均有統計學意義(t=-2.634、7.268，P<0.05)。病例組與對照組睡眠時間、性別、學歷、BMI、吸煙、飲酒、飲茶、飲食、興趣愛好、高血壓、糖尿病、高脂血癥及心血管疾病等因素比較，差異均有顯著意義(χ2=4.385～93.076，P<0.05)。見表 1。

2.2 初發缺血性腦卒中影響因素的Logistic回歸分析

以是否為初發缺血性腦卒中為因變量，選取t檢驗、χ2檢驗分析中有統計學意義的影響因素，包括性別、年齡、學歷、睡眠時間、吸煙、飲酒、飲茶、飲食、體質量超標、興趣愛好及高血壓、糖尿病、高脂血癥、心血管疾病等進行多因素Logistic回歸分析。

表1 兩組基線資料比較(例)

結果顯示，睡眠時間≤6 h(OR=2.451,95%CI=1.431～4.199，P<0.01)、睡眠時間≥9 h(OR=3.031，95%CI=1.001～9.367，P<0.05)、6 h<睡眠時間<7 h(OR=0.199，95%CI=0.043～0.912，P<0.05)有統計學意義，睡眠時間≤6 h、≥9 h為初發缺血性腦卒中的危險因素，6 h<睡眠時間<7 h為缺血性腦卒中的保護因素。見表2。調整多因素后，學歷、飲酒、心血管疾病與缺血性腦卒中不再相關，而男性(OR=4.115,95%CI=2.048～8.267，P<0.01)、年齡(OR=1.028,95%CI=1.002～1.056，P<0.05)、吸煙(OR=2.338，95%CI=1.194～4.579，P<0.05)、高脂飲食(OR=3.058，95%CI=1.602～5.538，P<0.01)、體質量超標(OR=1.800，95%CI=1.085～2.986，P<0.05)及高血壓(OR=3.126，95%CI=1.856～5.264，P<0.01)、糖尿病(OR=2.972，95%CI=1.745～5.062，P<0.01)、高脂血癥(OR=1.758，95%CI=1.047～2.953，P<0.05)是缺血性腦卒中的獨立危險因素。有興趣愛好(OR=0.052,95%CI=0.027～0.101，P<0.05)、飲茶(OR=0.314,95%CI=0.185～0.533，P<0.01)是缺血性腦卒中保護因素。見表2。

表2 初發缺血性腦卒中影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

我國居民中睡眠時間不足、睡眠時間過多的情況同時存在[15]。缺血性腦卒中和出血性腦卒中、既往存在腦卒中病史者和無腦卒中病史者在危險因素和發生機制上存在一定的差異[8]，因此本研究主要探討初次發生的缺血性腦卒中與睡眠時間的關系。結果顯示，在調整性別、年齡及其他因素后，睡眠時間≤6 h和≥9 h發生缺血性腦卒中的風險均高于7～8 h，6 h<睡眠時間<7 h可能降低缺血性腦卒中發生的風險，而8 h<睡眠時間<9 h與初發缺血性腦卒中的發生無關。這與FANG等[2]研究結果一致。Meta分析顯示，短睡眠時間及長睡眠時間均與腦卒中的發病風險有關[16]。另有研究結果顯示，睡眠不足(≤6 h)是缺血性腦卒中的危險因素，長睡眠時間(≥9 h)是腦卒中的獨立危險因素[4,17-18]。而何俏等[5]關于睡眠與缺血性腦卒中關系的病例對照研究則顯示，睡眠時間≤6 h 并未增加缺血性腦卒中的風險，甚至在調整睡眠質量后，可能會降低缺血性腦卒中的發生[18]。本研究結果與其不一致，可能是因何俏等[5]研究對象睡眠時間多集中在 5～6 h，平均睡眠時間為(5.32±0.88)h；另外一方面可能由于本研究未納入睡眠質量的影響因素，需要進一步進行研究。另外還有研究指出，睡眠時間和缺血性腦卒中之間沒有關聯，如SONG等[6]進行的中國隊列研究顯示，睡眠時間過長可增加女性人群患出血性腦卒中的風險，而與缺血性腦卒中無關。多項國外研究，包括德國、瑞典、韓國及日本等的研究均未發現睡眠時間與腦卒中存在關聯[7,19-20]。綜上所述，多數研究結果均表明睡眠時間≥9 h或≤6 h與缺血性腦卒中的發生存在關聯。

有研究指出睡眠時間過長可能與高血壓、糖尿病、冠心病等存在相關性，睡眠時間過長和睡眠時間過短都可能是高血壓的危險因素[21-22]。PETROV 等[23]研究顯示，長達10年睡眠時間過長與低密度脂蛋白膽固醇(LDL)和總膽固醇(TC)顯著增加有關，尤其在男性中三酰甘油(TG)顯著升高。國內相關研究表明，睡眠時間過短和過長均能增加2型糖尿病發病風險；且睡眠時間越極端，2型糖尿病的發病風險越高[24]。DEMARTINO等[25]研究表明，睡眠時間縮短會引起氧化應激上調，促進氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)的形成，而ox-LDL可以加速泡沫細胞的形成，從而加速動脈粥樣硬化和血栓形成。另外有研究指出，在睡眠剝奪后刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統，可導致血管收縮、血壓升高，進而增加缺血性腦卒中發病率。而DOWD等[26]實驗性研究發現，睡眠時間減少可通過激活自主神經系統及升高血壓而增加內皮剪切力，刺激炎癥遞質生成，反復刺激會加速動脈粥樣硬化損傷并促使纖維帽變薄、大量降解、破裂后進入循環系統造成栓塞，最終導致腦血管疾病的發生。

綜上所述，睡眠時間≤6 h或≥9 h是初發缺血性腦卒中的危險因素，而6 h<睡眠時間<7 h為保護因素。而且睡眠時間會通過影響其他危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等來增加或減少缺血性腦卒中的發生，所以應有針對性地采取行為生活方式干預，從而降低初發缺血性腦卒中的發生風險。本研究采用調查問卷對病人或者病人家屬進行信息采集，所以存在一定信息偏倚。本研究對象來自同一家醫院，采用病例對照研究方法，樣本納入數量有限，有待利用大樣本進一步探索睡眠與初發缺血性腦卒中發生風險的關系。