非進食障礙肥胖者在IGT中決策的Meta分析

(青島大學附屬醫院老年醫學科，山東 青島 266003)

在當今發達國家和發展中國家中，肥胖患病率正逐步上升[1-2]。肥胖會導致多種疾病的發生發展，包括心血管疾病、糖尿病[3]，同時肥胖也是焦慮癥和抑郁癥等精神疾病的危險因素[4]，這嚴重影響了肥胖者正常的社交和生活。有研究認為，肥胖特別是伴有進食障礙者存在腦部前額葉皮質異常，特別是在腹內側前額葉皮質(vmPFC)和背外側前額葉皮質(DLPFC)區域，這些腦區的異常可能與肥胖者的行為表現有關[5]。

決策是對選擇的后果進行反思后作出選擇的認知過程，其中前額葉皮質區的DLPFC和vmPFC起關鍵的作用[6]。決策通常通過愛荷華州賭博任務(IGT)來進行評估，IGT是一個以賺錢為目標的簡單紙牌任務，用來評估風險偏好，通過考慮不確定性、獎勵和懲罰來模擬現實生活中的決策策略[7]。IGT允許模糊性和風險下的決策，其中的Block1對應以未知事件為特征的模糊性決策，而Block2～5對應以可能結果的已知概率分布為特征的風險決策[8]。該任務可應用于評估vmPFC病變的行為特點，其結果表明vmPFC損傷可能導致IGT表現異常[9]。有研究表明，肥胖經常與進食障礙尤其是暴飲暴食和相關疾病導致的決策受損有關[10-13]。但是目前對于非進食障礙肥胖病人決策情況的相關臨床對照試驗較少，樣本量不足，難以全面評估這類人群的決策差異。故本研究通過檢索國內外已發表的文獻，利用Meta分析方法進行綜合統計、定量分析與評價，探討非進食障礙肥胖者的決策情況，為實現有效控制體質量和減肥的治療策略提供理論依據。現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源

由兩名研究者獨立檢索萬方中文科技期刊數據庫、中國知網、Pubmed、Web of Science及Elsevier ScienceDirect數據庫中所有關于IGT測量非進食障礙肥胖者決策的隨機對照試驗，并將檢索結果進行合并，根據納入標準和排除標準選取符合標準的中英文文獻，若有分歧，則經兩名研究者討論后達成一致。中文數據庫檢索關鍵詞為肥胖、決策、愛荷華州賭博任務，檢索式為“肥胖”和“決策或愛荷華州賭博任務或賭博任務”。英文數據庫的檢索策略為，以“Obesity”AND“Decision making OR Iowa Gambling Task OR Gambling Task”為檢索式進行檢索。檢索年限為數據庫建庫至2019年7月。根據初次檢索所得文獻的參考文獻，再行擴大檢索。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準：①原始文獻有明確的分組，明確沒有暴飲暴食或者其他進食障礙；②研究結果報告了IGT得分；③非進食障礙肥胖組(簡稱肥胖組，體質量指數(BMI)≥30 kg/m2)與正常體質量(BMI<30 kg/m2)的健康對照組進行了比較。排除標準：①暴飲暴食病人和具有其他進食障礙者；②重復報告、質量差、報道信息太少及無法利用的文獻；③研究類型為動物實驗。

1.3 質量評價

文獻的質量采用Jadad質量評分表評價，總評分1～3分為低質量，4～7分為高質量。分別從以下幾個方面進行評價：隨機分組序列產生方法(0～2分)，分配隱藏(0～2分)，雙盲法(0～2分)，退出與失訪(0～1分)。

1.4 數據提取

由兩名研究者單獨對納入文獻進行數據提取，提取的數據包括文獻的第一作者和發表時間，以及肥胖組和健康對照組的樣本數、年齡、性別、BMI、受教育年限和IGT凈得分(有利選擇減去不利選擇)等。對IGT中5個Block分別提取IGT得分，區別模糊決策和風險決策。

1.5 統計分析

應用Cochrane協作網提供的Meta分析軟件RevMan 5.3進行統計學分析。采用Q統計量評估研究異質性：當I2<25%時，認為不存在異質性；當25%≤I2<50%時，則認為研究存在輕度異質性；當50%≤I2<75%時，認為存在中度異質性；當I2≥75%時，認為存在重度異質性。采用隨機效應模型進行Meta分析，Meta分析中的連續變量以x±s表示，計算均數差(MD)及其95%置信區間(CI)，當95%CI不為0且P<0.05時，即認為差異有顯著性。采用漏斗圖評估發表偏倚。

2 結 果

2.1 納入文獻基本特征

初步篩選后得到文獻1 190篇，排除重復出現的文獻及與研究目的無關的文獻后剩余108篇，通過進一步閱讀全文排除了綜述、動物實驗性研究，納入文獻13篇，其中4篇由于數據不全被排除，最終納入文獻9篇[14-22]。9篇均為英文文獻，其中5篇為低質量文獻，4篇為高質量文獻。納入文獻特征見表1。

2.2 Meta分析

異質性分析結果顯示，各研究間異質性可以被接受(P>0.1；Q=4.94，df=8，I2=0)。采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，肥胖組IGT凈得分低于健康對照組，差異具有統計學意義(MD=-12.28，95%CI=-15.52～-9.04，P<0.001)。見圖1。有4篇文獻提供了5個環節的具體數據，對這4篇文獻的Meta分析結果顯示，在模糊環境下(Block1環節)，肥胖組與健康對照組的IGT得分差異無顯著性(MD=0.26，95%CI=-0.68～1.20，P>0.05)；在風險環境下(Block2～5環節)，肥胖組的IGT得分明顯低于健康對照組，差異具有統計學意義(Block2：MD=-2.93，95%CI=-4.39～-1.47，P<0.001；Block3：MD=-2.94，95%CI=-4.44～-1.45，P<0.001；Block4：MD=-3.45，95%CI=-4.80～-2.10，P<0.001；Block5：MD=-3.59，95%CI=-5.60～-1.58，P<0.001)。見圖2。從漏斗圖中可以看出，納入的各項研究基本呈對稱分布，提示不存在發表偏倚。兩組IGT凈得分比較漏斗圖見圖3。

表1 納入文獻特征

注：*BMI百分數；N表示未知數據。

3 討 論

本研究通過對納入的9篇文獻進行Meta分析，旨在探討非進食障礙肥胖者的決策特點。結果顯示，非進食障礙肥胖人群決策功能出現障礙，具體來說，在情況不明確時(模糊環境)，兩組的決策能力沒有差異，而在知道有風險的情況下(風險環境)，非進食障礙肥胖人群的決策能力比健康對照組要差，對負面長期結果的敏感性降低，對偶然環境線索的敏感性更高，傾向于高風險即時的選擇而不是低風險長期有利的選擇。

本研究結果與另一非食物相關的決策任務，即“延遲獎勵折扣任務(DRD任務)”的研究結果相一致[23]。DRD任務是一種量化即時的、較小的獎勵相對于延遲的、大的獎勵的價值程度的方法[24]。該研究結果表明，高DRD與不佳的行為模式和健康結果有關，如上癮障礙，包括藥物和乙醇依賴[25]、吸煙[26]和病態賭博[27]等。同時，該研究首次提出，肥胖人群存在對短期獎勵較高的敏感性和對長期獎勵較低的敏感性，并且這種行為與性別沒有關系。

有研究表明，非進食障礙肥胖者存在決策受損的原因可能與DLPFC和vmPFC密切相關[28]。因為DLPFC主要負責更高的認知功能，如獎勵評估、工作記憶和注意力的維持、運動規劃以及對飲食/情緒的認知控制等[29-30]，在評估選擇的不確定性時其作用更為重要[31]。所以，DLPFC活動與決策能力具有相關性。而vmPFC活動可能反映了主觀或客觀選擇的期望值，但同時也與處理獎勵結果和產生學習信號有關[32-33]，因此決策能力改變與其存在相關性。DLPFC、vmPFC受損與較差的反應抑制(即抑制對特定刺激的沖動反應的能力)也有關[34-35]，因此，肥胖人群可能會優先考慮與可能的高即時回報相關的選擇，而不是低但有長期回報的相關選擇[36]。IGT是一個以賺錢為目標的簡單紙牌任務，用來評估決策偏好，通過考慮不確定性、獎懲行為和腦加工模式來模擬現實生活中的決策策略[7,37]。許多決策或賭博任務，不管有沒有食物刺激，都可能涉及不同的認知過程，例如模糊的或有風險的決策，這些決策可以通過標準化的IGT版本來解決[12]。本文Meta分析結果顯示，非進食障礙肥胖者決策功能出現明顯障礙。由此可以推斷非進食障礙肥胖者vmPFC和DLPFC的功能可能受損。

總而言之，本研究為非進食障礙肥胖人群的決策特點的研究提供了新的證據，但本研究所采用文獻的數據并未進行人群種族的區分，因此，所得結果是否存在種族差異有待進一步研究。此外，Meta分析方法受到納入文獻質量及數量的影響，故準確了解非進食障礙肥胖人群在非食物環境下的決策表現，仍需進行更多隨機對照研究。本研究結果提示，在非食物環境下，非進食障礙肥胖人群的行為表現可能與大腦決策功能障礙有關，但是，大腦決策功能障礙對這類肥胖人群日常生活表現和減肥效果是否存在影響還有待進一步研究。