兒童軟組織肉瘤15例誤診分析

馮 峰，祁艷衛

兒童軟組織肉瘤來源于間葉組織，屬于軟組織惡性腫瘤，起源于纖維、肌肉、血管、脂肪等結締組織，可發生于全身各個部位[1]，如頭頸部、四肢和腹腔等，約占兒童惡性腫瘤的8%～10%[2]，發病率較低，病理類型復雜，且不同組織病變的生物學特性亦不相同[3]。目前兒童軟組織肉瘤相關報道較少，臨床醫師對其認識不足，易誤診，部分患兒初診時診斷為良性腫瘤而行手術治療，術中少數患兒的切除范圍未達到標準要求，術后根據病理檢查及臨床表現確診為惡性腫瘤，需要實行非計劃再次手術。國外軟組織肉瘤非計劃再次手術的發生率為18%～59%[4]，國內尚無明確數據統計。部分患兒因未得到正確診治而失去了最佳治療時機，進而影響了患兒的生存期及預后。2012年6月—2018年10月河北省兒童醫院收治209例軟組織肉瘤，其中15例誤診，誤診率為7.18%(15/209)。本文回顧性分析誤診為其他疾病的兒童軟組織肉瘤的臨床資料，探討臨床表現、疾病特征及誤診原因，旨在提高臨床醫師的診治經驗，降低誤診率，為臨床診治提供參考依據。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男8例，女7例；年齡1～4(1.67±0.04)歲，其中年齡≤1歲1例(6.67%)，1～2歲3例(20.00%)，2～3歲5例(33.33%)，3～4歲6例(40.00%)；病程9～60(25.91±0.12)d;15例既往身體健康，均無基礎疾病及合并癥。

1.2臨床表現

1.2.1發病部位：15例軟組織肉瘤均為單發病灶，發病部位為軀干9例(60.00%)，四肢3例(20.00%)，頭頸2例(13.33%)，陰唇1例(6.67%)。

1.2.2體征：15例均因患兒家長發現患兒體表腫塊而就診，腫塊直徑為0.4～5(1.82±0.24)cm，中位數為1.6 cm，其中腫塊邊界欠清10例(66.67%)，腫塊質中9例(60.00%)，腫塊壓痛、活動度差各5例(33.33%)。

1.2.3醫技檢查：15例均行彩色多普勒超聲(彩超)檢查，結果顯示，皮下肌層可探及低回聲包塊，邊界不清，形態不規整，內回聲均勻，其內可見散在強回聲；CDFI提示包塊內可見短棒狀血流信號(圖1)。診斷意見為低回聲包塊(占位性病變？)。

圖1 左大腿橫紋肌肉瘤彩色多普勒超聲檢查

女，2歲，皮下肌層可探及55 mm×42 mm×26 mm大小的低回聲包塊，邊界不清，且CDFI提示包塊內可見短棒狀血流信號

1.3誤診疾病 15例初診就診醫院均為河北省兒童醫院，誤診時間15～20 d，誤診為表皮樣囊腫7例，皮脂腺囊腫、纖維瘤各3例，脂肪瘤2例，均行單純性腫塊切除。

1.4確診及治療 15例均通過術后病理檢查確診為軟組織肉瘤，其中5例通過北京兒童醫院病理科確診，病理檢查結果顯示，可見部分腫塊外圍有纖維性包膜，侵及周圍肌組織，分界欠清；部分瘤細胞彌漫分布，可見胚胎發育不良節段橫紋肌母細胞，細胞密集區可見瘤細胞呈卵圓形、梭形，胞漿欠清，核圓形、深染，可見小核仁，泡狀或透明狀，可見病理性核分裂象及多核瘤巨細胞；部分瘤細胞稀疏區呈疏松黏液樣；部分瘤細胞呈腺樣結構；部分瘤細胞圍繞血管呈放射狀生長，脈管內見瘤栓(圖2)。確診為纖維肉瘤9例，橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤各3例。確診后行再次擴大切除術+化療6例，3年生存率為66.67%(4/6)，5年生存率為33.33(2/6)；行再次擴大切除術5例，3年生存率為60.00%(3/5)，5年生存率為40.00%(2/5)；行單純化療4例，3年生存率為50.00%(2/4)，5年生存率為25.00%(1/4)。化療藥物為阿霉素、長春新堿、環磷酰胺。15例3年生存率為60.00%(9/15)，5年生存率為33.33%(5/15)。

圖2 右上肢纖維肉瘤病理檢查

男，1歲2個月，可見梭形腫瘤細胞，呈編織狀排列，富含膠原(HE×20)

2 討論

2.1疾病概述 惡性腫瘤是目前引起兒童死亡的一個重要原因。兒童軟組織肉瘤屬于罕見的惡性腫瘤，發病率低[5]，其中70%的兒童軟組織肉瘤于3歲以內發病，惡性程度高[6]，呈侵襲性生長，可發生于全身任何軟組織部位，如軀干、四肢、頭頸部及生殖器等。軟組織肉瘤臨床表現無特異性，主要因體表發現無痛性腫塊而就診。目前國內尚無兒童軟組織肉瘤的大樣本回顧性研究。本文資料顯示，誤診病例占同期收治的軟組織肉瘤的7.18%。

先天性因素是大部分軟組織肉瘤發病的重要原因[7]。軟組織肉瘤中最常見的是橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤和間皮肉瘤等。國外資料顯示，兒童橫紋肌肉瘤的發病率最高[8]，占兒童軟組織惡性腫瘤的50%[9]，其次是纖維肉瘤。軟組織肉瘤肺轉移較常見[10]，其次依次為下肢、軀干、頭頸、上肢，后腹膜也可出現脂肪肉瘤和纖維肉瘤[11]。若家長發現患兒體表腫塊，并且腫塊生長迅速，家長應高度重視，立即帶患兒檢查。

2.2鑒別診斷 軟組織肉瘤的生長部位及臨床特點與表皮樣囊腫或纖維瘤有相似之處，缺乏特異性臨床表現，易造成高誤診率。筆者仔細觀察后發現軟組織肉瘤與良性腫瘤還是存在不同之處的，具體表現為如下方面：①軟組織肉瘤的生長速度較快，一般數十日或數月即可長成直徑大于5 cm的腫塊，而良性腫瘤的生長速度較慢，一般數年無明顯變化或僅稍增大，因而遇及生長迅速的腫物，臨床醫師應警惕其為惡性的可能；②軟組織肉瘤患兒會出現鈍痛的感覺，當腫塊侵犯神經的時候疼痛會明顯加重，而良性腫瘤多無疼痛；③軟組織肉瘤邊界不清，活動度較差，而良性腫瘤邊界較清，活動度大；④軟組織肉瘤血供豐富，腫瘤細胞代謝快，導致腫塊生長快，并且生長位置較深，而良性腫瘤多為脂肪源性，位置較淺，因此，若彩超提示為強血流信號、呈浸潤性生長的腫物時臨床醫師應警惕惡性的可能。

2.3治療 對于誤診為其他疾病的軟組織肉瘤患兒，其病程往往持續時間較長，若僅采用一種治療方法，預后難以讓人滿意，總結以往治療經驗，發現合理運用包括手術、化療、生物治療及放療在內的綜合性治療措施可以大大提高患兒生存期[12]。手術是早期軟組織肉瘤的重要治療手段[13]，手術時應注意切除范圍，腫塊切緣的狀態直接決定著手術的治療效果及患兒預后。有研究發現，切緣距離軟組織肉瘤應大于5 cm，但由于兒童自身特點及腫瘤生長部位的特殊性，很難做到切緣大于5 cm，因而本文4例行單純化療。化療在治療軟組織肉瘤方面也發揮著巨大作用[14]。化療是一種全身治療手段，化療藥物可隨著血液循環系統到達全身各臟器，從而對潛在的腫瘤病灶和細胞進行殺滅。目前傳統化療方案為多柔比星和異環磷酰胺。此外，放療是軟組織肉瘤綜合治療的重要組成部分[15],在成人軟組織肉瘤的治療中運用較多，因兒童在放療過程中難以配合,臨床應用較少，經驗相對不足。靶向治療是一種新型治療手段，毒性及不良反應少，為化療不敏感的患兒提供了新的治療方法，但靶向治療兒童軟組織肉瘤的相關報道較少[16]，還有待進一步研究。因此，臨床治療兒童軟組織肉瘤時，應遵循個體化和規范化相結合的原則，結合患兒自身情況，綜合考慮各種治療方法，選擇一種最佳的治療方案。

2.4誤診原因分析 分析本文誤診原因如下：①兒童軟組織肉瘤生長緩慢，好發于全身軟組織部位，與良性腫瘤相似，缺乏一定的臨床特征，加之患兒家長認為兒童軟組織部位發生惡性腫瘤的概率極低，未意識到其為惡性腫瘤的可能，導致家長未給予足夠的重視，未帶患兒及時就診，錯過了最佳治療時機；②兒童軟組織肉瘤臨床罕見，即便家長帶患兒去醫院就診時，臨床醫師建議家長行手術切除，而家長認為此腫塊未對患兒造成不適，又懼怕麻醉的不良作用，不愿意讓患兒行手術治療，導致患兒未得到正確診治而回家觀察，延誤診治；③軟組織肉瘤多種多樣，個體差異比較大，如本組腫塊直徑為0.4～5 cm，再加上患兒年齡小，患此病的概率低，臨床醫師未能夠引起重視，誤診為良性腫瘤；④綜合性醫院的醫師與專科醫院的醫師在診治疾病的種類上存在一定的差異，且疾病診斷思路也各不相同，綜合性醫院的醫師對軟組織肉瘤這一疾病認識不足，缺乏一定的診治經驗，易誤診。

2.5防范誤診措施 綜合上述因素，臨床醫師應從下列幾個方面著手以預防軟組織肉瘤的誤診誤治：①臨床醫師應加強對軟組織肉瘤相關知識的學習，提高認識水平，摒棄主觀臆斷，思維不能僅局限于臨床常見病，應仔細詢問病史，認真查體，結合超聲、CT等結果進行綜合分析和判斷，不能僅依賴影像學檢查結果而妄下定論，影像學檢查雖然可以大致了解腫塊的范圍，但不能對腫塊定性，接診醫師要切實做到臨床、影像和病理相結合；②術前的影像學診斷可以幫助臨床醫師了解腫塊的大小及與周圍組織的關系，如果醫師對影像學檢查結果仍心存疑問，不能確定腫塊的性質和來源，亦不能立馬排除軟組織肉瘤的可能，術前可行針吸活檢，術中可行冷凍切片病理檢查，爭取盡早明確腫塊的性質，確定手術方式及手術范圍；③軟組織肉瘤的病理分類復雜[17]，且患兒預后與腫瘤的病理類型、組織學分級、大小及是否發生遠處轉移密切相關[18]，部分患兒可通過術后病理檢查確診，如病理診斷仍存在疑惑可行免疫組織化學染色及特殊染色,以早期確定腫塊的性質;④合理運用綜合治療措施以改善預后。

綜上，兒童軟組織肉瘤缺乏臨床特異性，首診醫師的正確診斷及處理是影響患兒預后的關鍵因素，提示兒科醫師應拓展知識面，綜合分析病史、臨床表現及醫技檢查結果，爭取早期確診及治療，以改善患兒預后。