原發性膽汁性肝硬化

1 發病特點

原發性膽汁性肝硬化是一種慢性膽汁淤積性疾病，病理表現為小葉間膽管和中隔膽管破壞，伴匯管區和匯管周圍炎癥，繼之纖維化，最后發生肝硬化。原發性膽汁性肝硬化呈世界性分布，發病率為(40～150)/100萬，有區域性聚集現象，主要發生于中年女性，男性僅占10%，80%患者年齡在40歲以上，有家族病史者發病率明顯升高。

2 病理特點

原發性膽汁性肝硬化病因尚未明確，一般認為其屬于自身免疫性疾病，可出現細胞免疫和體液免疫異常。原發性膽汁性肝硬化主要病理特征是慢性非化膿性破壞性膽管炎，發病經歷4期：第一期為膽管炎期或炫耀性膽管損害期，主要表現為肝內膽管破壞，累及間隔膽管和葉間膽管，損害常為局灶性；第二期為膽管增生期或匯管周圍期，炎癥從匯管區擴展到肝實質內，形成界面性肝炎或碎屑樣壞死，可見膽管破壞和小膽管增生；第三期為瘢痕和纖維化期，主要特征為肝纖維化，匯管區或肝實質內有淋巴細胞浸潤，但無再生結節；第四期肝硬化期，出現纖維化間隔和再生結節。

3 臨床表現

原發性膽汁性肝硬化起病隱匿、緩慢，自然病程大致分為臨床前期、肝功能異常無癥狀期、肝功能異常癥狀期、肝硬化期4期。臨床表現早期癥狀較輕，乏力和皮膚瘙癢為最常見首發癥狀。因長期肝內膽汁淤積導致分泌和排泄至腸腔的膽汁減少，影響脂肪消化吸收，可有脂肪瀉和脂溶性維生素吸收障礙，出現皮膚粗糙、色素沉著和夜盲癥(維生素A缺乏)、骨軟化和骨質疏松(維生素D缺乏)、出血傾向(維生素K缺乏)等。由于膽小管阻塞，血液中脂類總量和膽固醇持續增高，可形成黃瘤，為組織細胞吞噬過量膽固醇所致的黃色扁平斑塊，常見于眼瞼內眥附近和后發際。當病情進展至肝臟衰竭時，血脂下降，黃瘤亦逐漸消失。多數患者出現肝大，并隨黃疸加深而逐漸增大，常在肋下4～10 cm，質硬，表面平滑，壓痛不明顯。原發性膽汁性肝硬化晚期出現門靜脈高壓癥與肝衰竭，可進展為肝癌。

4 治療及預后

臨床使用熊去氧膽酸治療原發性膽汁性肝硬化，為安全有效的內科治療，或者視病情具體情況使用布地奈德、硫唑嘌呤、環孢素、秋水仙堿等。脂肪瀉可補充中鏈甘油三酯輔以低脂飲食。脂溶性維生素缺乏時補充相應維生素并注意補鈣。瘙癢嚴重者可使用離子交換樹脂考來烯胺。進展型患者可能需要接受肝移植。原發性膽汁性肝硬化預后差異很大，有癥狀者平均生存期為10～15年，預后不佳的影響因素包括老年、血清總膽紅素進行性升高、肝臟合成功能下降、組織學改變持續進展等。

5 診斷標準

原發性膽汁性肝硬化診斷標準具體如下：①中年以上女性，有乏力、皮膚瘙癢、肝大、黃色瘤，并除外其他肝內或肝外膽汁淤積性疾病；②有顯著膽汁淤積性黃疸改變，血清堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉移酶和膽汁酸明顯升高；③血清抗線粒體抗體及其M2型均陽性；④肝活檢符合原發性膽汁性肝硬化的組織學改變；⑤經1～2年隨訪，符合原發性膽汁性肝硬化自然病程；⑥排除其他肝內或肝外膽汁淤積性疾病及其他類型自身免疫性肝病。