小兒急性闌尾炎誤診18例臨床分析

陳同排，董淑敏

小兒急性闌尾炎發病率相對于成人較低，但在小兒疾病中仍屬常見病，因臨床表現不典型且常合并其他疾病，誤診率、穿孔率、病死率高[1]。黃益平等[2]報道5歲以內的小兒急性闌尾炎誤診率為25.71%(45/175)。馬新生等[3]報道小兒急性闌尾炎誤診率為37.72%(149/395)，病死率0.51%(2/395)。有研究報道嬰幼兒急性闌尾炎誤診率35%～50%，新生兒則達90%以上[4-5]，患兒的年齡越小，闌尾炎癥狀越不典型，短時間內引起壞死、穿孔、彌漫性腹膜炎的概率越大，若未能及時治療，會導致嚴重并發癥，甚至死亡。現回顧性分析贛榆區人民醫院2014年1月—2019年1月收治的誤診為其他疾病的18例小兒急性闌尾炎的臨床資料，探討如何拓寬診斷思路、完善醫技檢查以減少誤診誤治。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男12例，女6例；年齡18 d～15歲；出現異常表現至就診時間12～48 h；有院外就診史7例。

1.2臨床表現 ①6例以發熱(體溫37.5～39℃)、流涕、咳嗽、腹痛為主要表現，腹痛不劇烈，精神、食欲尚可，查體可見咽部充血、臍周壓痛。查血白細胞<10×109/L 1例、(10～16)×109/L 5例，中性粒細胞百分比<70% 1例、70%～85% 5例；C-反應蛋白<8 mg/L 2例、8～25 mg/L 4例；腹部超聲檢查提示腸系膜淋巴結增大。②4例主要表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，其中2例發熱(體溫38℃)，腹部壓痛不固定。查血白細胞<10×109/L 1例、(10～20)×109/L 3例，中性粒細胞百分比<75% 1例、75%～85% 3例；C-反應蛋白8～25 mg/L；便常規見白細胞(++)3例，膿細胞(++)2例，潛血(+)3例。③3例以發熱(體溫37.8～38.5℃)、嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現，均有可疑不潔飲食史，查體腹部軟，壓痛不固定。查血白細胞(10～18)×109/L，中心粒細胞百分比75%～85%；C-反應蛋白8～25 mg/L；便常規見白細胞(++)2例，膿細胞(+)1例，潛血(+)1例。④2例主要表現為哭鬧、吃奶少、嘔吐、腹脹，均為新生兒，其中1例發熱(體溫38℃)，1例體溫降低(體溫35℃)，查體見精神反應差，腹脹，腹壁靜脈顯露，腸鳴音減弱。查血白細胞分別為10×109/L、20×109/L，中性粒細胞百分比分別為75%、85%；C-反應蛋白分別為 20 mg/L、35 mg/L；立位腹部X線片可見氣-液平面。⑤2例因支原體肺炎予以阿奇霉素靜脈滴注治療，早期無腹痛，治療3～4 d后出現惡心、腹痛。查血白細胞分別為10×109/L、20×109/L，中性粒細胞百分比分別為75%、85%；C-反應蛋白分別為8 mg/L、15 mg/L。⑥1例因面、頸部出現蕁麻疹1 d就診皮膚科，抗過敏治療后皮疹一過性消退，第2日又出現，就診兒科查血白細胞20.2×109/L，中性粒細胞百分比89%；C-反應蛋白12.6 mg/L。查體見咽部無充血，扁桃體無增大，心肺無異常，腹部平軟，麥氏點輕微壓痛。

1.3誤診情況 本組誤診時間10 h～6 d，平均2.5 d；誤診為腸系膜淋巴結炎6例，誤診為急性胃腸炎4例，誤診為食物中毒3例，誤診為腸梗阻、藥物不良反應各2例，誤診為過敏性皮炎1例。

1.4診斷與治療 ①6例誤診為腸系膜淋巴結炎的患兒予退熱、抗感染、止咳等治療，上呼吸道感染癥狀減輕而腹痛無緩解，仔細查體見右下腹有壓痛及反跳痛，睡眠時查體(部分患兒給予藥物鎮靜)見右下腹壓痛時有肢體蜷縮等保護性反應，面部有痛苦表情。復查血常規、C-反應蛋白等相關指標水平較前升高。復查腹部超聲較前有明顯改變，即3例闌尾增粗，直徑7～12 mm，闌尾腔增大，內呈低回聲，臍右側、回盲部周圍見增大淋巴結，最大為7 mm×14 mm；1例闌尾增大增粗，直徑約11 mm，縱軸呈“臘腸樣”，短軸呈“同心圓”征，管壁結構尚清晰，血流信號增多，腔內見透聲差的液性暗區；1例右下腹闌尾區的闌尾圖像未探及，回盲部、右側髂窩見9 mm液性暗區；1例僅臍右側、盲腸周圍見增大淋巴結。診斷為急性闌尾炎，給予手術治療，術后病理檢查證實為急性單純性闌尾炎4例，急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎伴穿孔各1例。②4例誤診為急性胃腸炎的患兒給予抗感染、補液治療12～48 h病情無好轉，患兒煩躁難以安撫，腹痛加劇，精神差，睡眠時查體見右下腹壓痛、反跳痛、腹肌稍緊張。腹部超聲檢查示：1例闌尾增粗，直徑7 mm，闌尾腔增大，內呈低回聲，腸間見少量積液；2例闌尾區未探及闌尾影像，回盲部、盆腔見7～10 mm液性暗區；1例右下腹闌尾區的闌尾圖像未探及，闌尾區見一邊界不清的混合回聲包塊，液性暗區為主，散在小的強回聲伴聲影。確診為急性闌尾炎，給予手術治療(1例闌尾周圍膿腫伴穿孔先行保守治療，經抗感染、補液、中藥調理、微波治療20 d好轉出院，2個月后病情復發再次入院行手術治療；1例小于2歲患兒轉外院行手術治療)，術后病理檢查證實為急性化膿性闌尾炎2例，急性壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫各1例，其中3例伴穿孔。③3例誤診為食物中毒的患兒予抗感染、補液、支持治療，癥狀無好轉，腹痛加劇，仔細查體見右下腹壓痛固定，部分患兒出現反跳痛、腹肌緊張。腹部超聲檢查示：2例闌尾區未探及闌尾影像，腸間、右側髂窩可見8～10 mm的液性暗區；1例腹部超聲未見明顯異常。考慮急性闌尾炎，給予手術治療(1例小于2歲患兒轉外院行手術治療)，術后病理檢查證實均為急性化膿性闌尾炎，其中2例伴穿孔。④2例誤診為腸梗阻的患兒予禁食、抗感染、補液支持治療，癥狀無好轉，高度懷疑急性闌尾炎、膿毒癥轉上級醫院診治，隨訪均確診為急性化膿性闌尾炎伴穿孔在外院行手術治療。⑤2例誤診為藥物不良反應的患兒于阿奇霉素靜脈滴注結束后腹痛無緩解，查體見麥氏點有壓痛、反跳痛。腹部超聲檢查示：1例闌尾增粗，直徑8 mm，闌尾腔增大，內呈低回聲，腸間見少量積液；1例未見明顯異常。考慮急性闌尾炎行手術治療，術后病理檢查證實為急性化膿性闌尾炎、急性單純性闌尾炎各1例。⑥1例誤診為過敏性皮炎的患兒查血常規異常，麥氏點輕微壓痛，腹部超聲檢查未見明顯異常，懷疑急性闌尾炎，后麥氏點壓痛明顯，遂行手術治療，術后病理檢查證實為急性單純性闌尾炎。

2 討論

2.1臨床特點 引起小兒急性闌尾炎的原因繁多，主要為闌尾腔梗阻、細菌感染、血流障礙等。闌尾是一個淋巴器官，參與B淋巴細胞的產生和成熟[1]。小兒免疫系統發育不成熟，罹患上呼吸道感染、扁桃體炎、胃腸炎等疾病時會導致腸系膜淋巴結增大、闌尾壁反應性肥厚，加之小兒闌尾淋巴組織豐富、肌層組織少、管壁薄，闌尾反應性肥厚使血流受阻誘發炎癥或壞死；若小兒消化道感染或其他部位感染時，細菌移行侵犯闌尾造成闌尾炎癥反應、充血、水腫，管壁變得脆弱，闌尾腔內壓力稍增高即可造成闌尾壞死及穿孔；如闌尾腔被糞石、寄生蟲等堵塞時，內容物流出不暢，可造成闌尾感染、壞死、穿孔。此外，小兒大網膜短而薄不能覆蓋闌尾，穿孔后易造成感染擴散，引起腹膜炎、中毒性休克、腸粘連、腹腔膿腫等嚴重并發癥，亦是造成小兒闌尾炎病情重、病死率高的主要原因。

2.2誤診原因分析 小兒急性闌尾炎誤診原因多種多樣，考慮與以下因素有關：①缺乏特異性臨床表現，或合并其他疾病時掩蓋了闌尾炎的癥狀。急性闌尾炎具有的發熱、嘔吐、腹痛3大主要癥狀往往是許多其他疾病所共有的表現[6]。謝祖容等[7]報道45例小兒急性闌尾炎，出現轉移性右下腹痛12例。馬新生等[3]報道誤診為其他疾病的小兒急性闌尾炎149例，只有1例出現轉移性右下腹痛。本文18例均無轉移性右下腹痛。誤診為腸系膜淋巴結炎6例，是因為先入為主只考慮了原發病或常見病，忽略了小兒闌尾炎的發病特點，加之上呼吸道感染可以誘發急性闌尾炎，而急性闌尾炎才是需要盡快治療的主要疾病，患兒最初給予對癥治療后腹痛無緩解，仔細查體見右下腹有固定壓痛及反跳痛，部分患兒復查腹部B超提示闌尾炎可能，后行手術治療，最終明確診斷。臨床急性闌尾炎誤診為上呼吸道感染、腸系膜淋巴結炎的概率較大。馬新生等[3]報道149例急性闌尾炎，其中51例誤診。吳愛勤[8]報道13例急性闌尾炎，其中7例誤診。此外，急性闌尾炎易誤診為急性胃腸炎或食物中毒。部分小兒急性闌尾炎的臨床表現是發熱、嘔吐、腹痛、腹瀉，與急性胃腸炎或食物中毒的表現極為相似，并且血常規、便常規檢查結果也相似，易誤診。本組誤診為急性胃腸炎4例，誤診為食物中毒3例，7例最初均忽略了患兒腹痛，查體不仔細，未發現明顯陽性體征，早期未行腹部超聲檢查，后病情加重，腹痛明顯，查體出現右下腹固定壓痛、反跳痛、肌緊張，腹部超聲檢查異常，最終確診為闌尾炎。喇旭[9]報道42例不典型闌尾炎，其中誤診為急性胃腸炎13例。王建玲和張忠平[10]報道68例急性闌尾炎，誤診為急性胃腸炎44例。周界志[11]報道31例闌尾炎，誤診為胃腸炎及痢疾13例。本組2例因在阿奇霉素靜脈滴注時出現腹痛，故誤診為藥物不良反應，病初未仔細查體，后發現麥氏點壓痛固定，遂確診為闌尾炎，提示臨床遇及患兒出現腹痛或嬰幼兒出現不明原因哭鬧不安，要考慮到急性闌尾炎的可能，仔細鑒別，防止誤漏診。本文誤診為過敏性皮炎1例，該患兒無腹痛，因血常規顯示感染征象，查體麥氏點輕微壓痛，住院后觀察麥氏點壓痛明顯才得以確診，術后抗感染治療后過敏性皮炎亦痊愈，考慮患兒皮膚過敏可能是闌尾感染產生的炎性物質吸收入血所致。新生兒急性闌尾炎臨床發病率極低，僅占小兒闌尾炎的0.04%，為罕見的特殊類型闌尾炎[12-17]，臨床誤診率高，有學者報道其誤診率可達90%以上[4-5]。本組2例均誤診為腸梗阻，轉外院行手術治療后確診。②不能準確表達臨床癥狀，查體不配合。嬰幼兒不能使用言語表達或表達不準確，使家長及醫師不能了解患兒的主要痛苦、疾病的演變過程，進而誤診。本組4例年齡<2歲，臨床表現為哭鬧不安、發熱、嘔吐、腹脹、吃奶少、精神差等癥狀，查體不配合，醫師不能有效判斷壓痛點、反跳痛、肌緊張等情況，造成了誤診。③對急性闌尾炎認識不足，低估了發病率。患兒家長及部分醫師認為小兒發生急性闌尾炎的可能性小，特別是嬰幼兒，導致出現癥狀方就診，加之醫師采集病史不細致、不全面，導致誤診。④診斷思路不開闊，先入為主意識強，未認真進行鑒別診斷。部分醫師對急性闌尾炎認識不足，遇及哭鬧不安、發熱、嘔吐等癥狀的患兒時，只考慮到兒科常見病，如腸系膜淋巴結炎、急性胃腸炎等，未考慮到少見病，沒有進行仔細鑒別診斷及動態觀察，故而誤診。⑤查體不仔細。右下腹麥氏點壓痛是闌尾炎的典型體征，但由于小兒盲腸移動度大，壓痛部位可以偏內、偏上，加之腹肌發育不健全，即使出現腹膜炎，腹肌緊張也不明顯，又因為患兒年齡小，對醫師有恐懼心理，查體多不配合，哭鬧時更不能準確表述壓痛部位，常出現假陰性體征[8]，導致誤診。⑥未能充分做好醫技檢查。醫技檢查對于小兒急性闌尾炎診斷非常重要。本組首診6例行腹部超聲檢查，治療2～5 d時16例進行了腹部超聲檢查或復查(2例新生兒未做)，11例出現了急性闌尾炎的直接或間接影像學表現，部分患兒進行實驗室檢測發現感染相關指標水平升高也有助于診斷。⑦對癥治療藥物使用不合理。急性闌尾炎患兒使用退熱藥、解痙藥會使腹痛暫時緩解，進而影響病情觀察，增加誤診率。本組10例使用過退熱藥，2例使用過解痙藥，延長了誤診時間。

2.3防范誤診措施 針對上述誤診原因，筆者認為臨床應做好以下幾點：①重視病史采集及病情動態觀察。詢問知曉患兒病史的家長，做到真實詳盡，不遺漏重要信息，特別是病情演變過程。根據本組誤診病例分析及復習相關文獻[8-10,18]，發現小兒腹痛主要原因為腸系膜淋巴結炎、急性闌尾炎、急性胃腸炎，因上述疾病癥狀類似，易誤診或雙向誤診。本組誤診疾病也以腸系膜淋巴結炎及急性胃腸炎最多見，如果接診醫師能夠動態觀察病情變化，及時進行鑒別診斷，可以大大降低誤診率。②重視查體，注意不同部位、不同時間進行對比觀察。對于查體不配合的患兒可在睡眠時進行(可使用藥物鎮靜)，這一點對不能訴說腹痛的嬰幼兒尤為重要。本組5例在睡眠時查體發現了右下腹固定壓痛。③完善醫技檢查。血常規、C-反應蛋白、腹部B超、腹部CT等檢查有助于急性闌尾炎的診斷，但陰性結果不能排除急性闌尾炎，必要時可多次復查。急性化膿性闌尾炎超聲檢查常見闌尾增大、腹腔積液、闌尾周圍膿腫，超聲圖像典型，超聲診斷符合率較高，而急性單純性闌尾炎超聲圖像不典型，誤漏診率高[15-16]，加之影像科醫師的水平、機器的分辨能力、腸腔內的氣體干擾及患兒的配合程度等均會影響檢查結果，故檢查結果陰性不能輕易排除闌尾炎。夏禹等[19]報道腹部CT檢查對于急性單純性闌尾炎的診斷優于超聲檢查。提示臨床懷疑闌尾炎而超聲檢查陰性時，可行CT檢查輔助診斷。④多學科合作、盡早會診。小兒急性闌尾炎延誤診斷易導致穿孔，從發病到穿孔時間為36～48 h，穿孔率高于65%[20]，因此，對于疑診急性闌尾炎的患兒，一定要仔細查體、嚴密觀察、完善醫技檢查，盡早請外科及影像科會診，明確診斷。⑤不輕易使用止痛藥、解痙藥，必要時可行腹腔穿刺、腹腔鏡檢查或剖腹探查，以防誤漏診。

綜上，小兒急性闌尾炎臨床表現多種多樣，要細心地詢問病史及查體，正視醫技檢查的重要性和局限性，認真做好鑒別診斷，以降低誤診率。