棕色瘤四例誤診分析

陳正國，吳春燕，趙 玲，魏俊陽，何川東

原發性甲狀旁腺功能亢進癥(primary hyperparathyroidism， PHPT)系甲狀旁腺病變致甲狀旁腺激素分泌過多導致的一組包括高鈣血癥等在內的臨床癥候群[1]，可破壞骨質，引發棕色瘤。本文回顧性分析2015年10月—2019年6月錦陽市中心醫院收治的6例PHPT骨病的臨床資料，其中4例棕色瘤誤診，誤診率為66.67%，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組女3例，男1例；年齡27～62歲，平均44.5歲；誤診時間3～18個月，平均9.75個月；所有患者均無基礎疾?。?例有腎結石病史。

1.2臨床表現與醫技檢查 本組右上肢疼痛伴活動受限1例，且并發輸尿管結石；右下肢跛行伴疼痛1例，出現消瘦、乏力、厭食、惡心，伴腎結石及膽管結石；右足疼痛、左上肢疼痛各1例。術前甲狀旁腺激素水平均升高，分別為593.5 pg/ml、531.2 pg/ml、1502 pg/ml、1147 pg/ml；血鈣水平均升高，分別為3.18 mmol/L、3.12 mmol/L、3.11 mmol/L、3.29 mmol/L；血無機磷酸鹽水平均降低，分別為0.54 mmol/L、0.50 mmol/L、0.58 mmol/L、0.45 mmol/L；堿性磷酸酶水平均升高，分別為641 U/L、1039 U/L、684 U/L、783 U/L。3例術前行X線、CT、MRI、99mTc-MDP全身骨骼顯像及99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像，術后行病理檢查(圖1～圖3)；1例術前行X線、CT、99mTc-MDP全身骨骼顯像及99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像，術后行病理檢查(圖4)。X線表現為局部骨質缺損，CT表現為局部骨質破壞，MRI表現為T2WI不均勻高信號，99mTc-MDP全身骨骼顯像呈PHPT骨病改變，99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像則表現為甲狀旁腺致病灶攝取示蹤劑。

圖1 甲狀旁腺功能亢進癥致右側肱骨棕色瘤影像學檢查(男，27歲)

1a為X線檢查，1b為CT檢查，1c為MRI檢查，1d為99mTc-MDP全身骨骼顯像，1e為99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像，1f為術后病理檢查(HE×40)

圖2 甲狀旁腺功能亢進癥致右側髖臼棕色瘤影像學檢查(女，49歲)

2a為X線檢查，2b為CT檢查，2c為MRI檢查，2d為99mTc-MDP全身骨骼顯像，2e為99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像，2f為術后病理檢查(HE×100)

圖3 甲狀旁腺功能亢進癥致右足第一跖骨棕色瘤影像學檢查(女，40歲)

3a為X線檢查，3b為CT檢查，3c為MRI檢查，3d為99mTc-MDP全身骨骼顯像，3e為99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像，3f為術后病理檢查(HE×100)

圖4 甲狀旁腺功能亢進癥致左側肱骨棕色瘤影像學檢查(女，62歲)

4a為X線檢查，4b為CT檢查，4c為99mTc-MDP全身骨骼顯像，4d為99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像，4e為術后病理檢查(HE×100)

1.3誤診疾病 3例首診于骨科，1例首診于泌尿外科。根據癥狀、體征及影像學檢查，誤診為骨巨細胞瘤2例，纖維組織細胞瘤、骨囊腫各1例，其中2例(右足疼痛患者、左上肢疼痛患者)行局部病灶切除術，術后骨痛未緩解并持續加重。

1.4確診及治療 本組進一步分析影像學資料發現，99mTc-MDP全身骨骼顯像呈PHPT骨病改變后考慮棕色瘤，結合甲狀旁腺激素、血鈣、血無機磷酸鹽、堿性磷酸酶等生化檢查，考慮PHPT骨病，術前99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像準確定性、定位甲狀旁腺致病灶并行手術切除，術后病理亦證實為PHPT，確診為棕色瘤。術后甲狀旁腺激素水平降低2例，分別為3.46 pg/ml、9.62 pg/ml，2例正常；血鈣水平降低3例，分別為1.83 mmol/L、1.54 mmol/L、1.95 mmol/L，1例無明顯異常，血鈣降低者給予補鈣處理后癥狀緩解；血無機磷酸鹽水平均降低，分別為0.45 mmol/L、0.44 mmol/L、0.79 mmol/L、0.65 mmol/L；堿性磷酸酶水平均升高，分別為769 U/L、1279 U/L、817 U/L、815 U/L。術后電話隨訪患者疼痛逐漸緩解并消失，部分患者已能從事一定體力勞動。

2 討論

2.1臨床特點 PHPT可累及骨骼、泌尿、消化、心血管等多個系統，臨床表現多樣復雜，主要表現為骨痛、骨質疏松、骨折、骨骼畸形、泌尿系結石及高鈣血癥等[2]。根據臨床表現不同，PHPT可分為骨型、腎型、腎骨型及其他類型[3]。有研究表明，PHPT臨床癥狀以骨骼系統、泌尿系統和消化系統多見[4]，其中骨病發生率最高，也是最早出現的臨床癥狀[5]。骨病是一個漸進性病理過程，病變早期骨鈣丟失造成全身性骨質疏松，隨著病程進展，在骨質疏松基礎上逐漸出現骨皮質吸收，并被纖維結締組織填充而形成棕色瘤[6-7]。棕色瘤影像學表現為囊性膨脹性骨質破壞，骨質破壞區可伴有軟組織腫塊，CT強化形式多樣；MRI檢查表現為T1WI不均勻低信號，T2WI不均勻高信號[8]。PHPT引發的棕色瘤臨床易誤漏診，從而延誤患者治療[9]。

2.2鑒別診斷 棕色瘤影像學表現缺乏特異性，易與骨巨細胞瘤、骨囊腫、骨嗜酸性肉芽腫、多發性骨髓瘤及骨轉移癌等相混淆[10]，其鑒別要點如下：①骨巨細胞瘤：20～30歲為高發人群，多侵及長骨，以股骨下端和脛骨上端最多見，X線表現為侵及骨骺的溶骨性、膨脹性、偏心性肥皂泡樣改變，無硬化邊緣，無反應性新骨形成。②骨囊腫：發病年齡較小，多發生于長骨近心端，病灶呈多囊狀膨脹性骨質破壞，伴有局部骨皮質膨脹性變薄，病灶內見不同階段的出血信號及液-液平面，亦可見骨嵴或MRI顯示其內的低信號間隔，增強后病灶邊緣及間隔明顯強化而內部囊性區無強化，CT可見病灶與周圍正常骨質有明顯分界及明確的硬化邊。③骨嗜酸性肉芽腫：常見于5～10歲的青少年，好發部位多為顱骨、肋骨、脊柱、肩胛骨等扁骨，X線檢查見單房或多房溶骨性破壞，病變呈膨脹性生長，可形成蔥皮樣骨膜反應。④多發性骨髓瘤：多發生于40歲以上的中老年人群，影像學表現以骨質破壞為主，根據發病部位不同而出現肥皂泡狀、蟲蝕狀、穿鑿樣、鼠咬狀、斑片狀表現，其中穿鑿樣骨質破壞較具特征性，中軸骨比較多見，但棕色瘤中軸骨受累少見。⑤骨轉移癌：多見于中老年人群，有原發腫瘤病史，腫瘤標志物水平升高，以脊柱、骨盆和四肢骨近端多見，且軀干骨多于四肢骨，影像學表現為蟲蝕樣、地圖樣骨質破壞，無骨質硬化，無骨膜反應[8,11-12]。

2.3治療 棕色瘤一般不需要外科處理，除非出現病理性骨折，治療方法主要是切除甲狀旁腺致病灶，骨骼病變可自愈[13]，但術前需要精確定位甲狀旁腺致病灶，99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像在術前定性及定位甲狀旁腺致病灶中有重要臨床價值[14-15]。本文4例術前均行99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像準確定位及定性甲狀旁腺致病灶。有學者根據甲狀旁腺與甲狀腺的位置關系，將甲狀旁腺分為A型(緊密型)、B型(非緊密型)和T型(胸腺內型)[16]，發現兩腺體緊密接觸、分界不清的A型(緊密型)導致超聲與CT檢查均考慮該病灶來源于甲狀腺而誤診，后經99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像及術后病理檢查結果證實為甲狀旁腺嗜酸細胞腺瘤，說明99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像有助于A型(緊密型)甲狀旁腺的診斷與鑒別診斷。

2.4誤診原因分析 分析棕色瘤的誤診原因如下：①PHPT所致棕色瘤臨床較少見，起病隱匿，相關報道較少，且影像學醫師對其缺乏足夠的認識。②棕色瘤影像學表現缺乏特異性，易與骨巨細胞瘤、骨囊腫、骨嗜酸性肉芽腫、多發性骨髓瘤及骨轉移癌等疾病相混淆而誤診。③X線、CT、MRI檢查為局部而非全身影像，但棕色瘤為全身代謝骨病的局部表現，上述影像學檢查不能評估全身骨骼情況而誤診。④臨床醫師對該病認識不足，缺乏足夠的重視，過于重視本科疾病的臨床表現。本組右上肢疼痛伴活動受限的患者因輸尿管結石而首診于泌尿外科，而泌尿外科醫師更注重結石的診斷與處理，忽略了其他癥狀致誤診。當出現單一棕色瘤引起的骨折、骨痛就診骨科時，骨科醫師往往又針對單一骨病進行診斷或處理，從而誤診。⑤臨床醫師不重視病史采集，未認真、深入詢問并分析病史，診斷思維局限。PHPT所致棕色瘤是一個緩慢而隱匿的過程，患者常有骨質疏松，部分患者可伴有結石。本組2例有腎結石病史，如能詳細詢問、擴大診斷思維或可避免誤診。⑥棕色瘤的病理檢查診斷困難，誤診率高，可導致治療延誤或過度治療[5]。本文3例曾行棕色瘤病灶穿刺術，術后病理檢查診斷為骨巨細胞瘤2例及纖維組織細胞瘤1例，其中2例切除局部棕色瘤病灶，但術后病理檢查仍未能明確診斷。

2.5防范誤診措施 通過對上述病例進行誤診原因分析及復習相關文獻，總結防范誤診措施如下：①影像科醫師切忌“看圖說話”，應加強相關知識的學習，提高影像診斷水平，做到“同影異病”的鑒別診斷，同時結合臨床病史，必要時需親自詢問。②臨床醫師需要深入、詳細的詢問病史而不是只專注本科疾病的臨床表現，擴展診斷思維，從循證醫學角度重視患者全身情況，從整體考慮疾病的發生、發展及臨床表現。③99mTc-MDP全身骨骼顯像可診斷、鑒別診斷PHPT骨病，其特征性表現為顱骨彌漫性示蹤劑濃聚(帽征)及下頜骨增厚并見示蹤劑濃聚影，根據上述特點可診斷與鑒別診斷棕色瘤[17]。本文4例正是依據99mTc-MDP全身骨骼顯像的特征性表現才考慮為棕色瘤。雖然本文病例均為PHPT，但99mTc-MDP全身骨骼顯像對繼發、三發性甲狀旁腺功能亢進癥所致骨病均有相同的影像學表現。④對于伴有骨質疏松、骨及關節疼痛、骨折、尿路結石或病理檢查提示骨巨細胞瘤患者應高度懷疑棕色瘤，常規行甲狀旁腺激素、血鈣、血磷、堿性磷酸酶等實驗室檢查及99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像等影像學檢查，爭取早期明確診斷。⑤手術是治療PHPT的主要方式，只有切除甲狀旁腺致病灶才能標本兼治，達到治療棕色瘤的目的。