腸系膜脂膜炎三例誤診分析

黎 俊，姜樹偉，謝 俏，董麗鳳

腸系膜脂膜炎(mesenteric panniculitis， MP)是發(fā)生于腸系膜脂肪組織的慢性非特異性炎癥，可導(dǎo)致腸系膜脂肪組織纖維增生、增厚甚至鈣化，最早于1924年由Jura率先發(fā)現(xiàn)，后來Ogden等[1]正式命名為MP，患者常常因腹痛、腹脹等癥狀就診于消化內(nèi)科。由于MP發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤漏診，患者常因腹部不適反復(fù)就診。本文回顧性分析北京市垂楊柳醫(yī)院2016年12月—2018年12月收治的誤診為其他疾病的3例MP的臨床資料，總結(jié)經(jīng)驗，提高診治水平。

1 病例資料

【例1】女，62歲。因上腹部疼痛1年，加重1個月入院。1年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，伴胸悶、憋氣、反酸、胃灼熱，每次持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，多次就診心內(nèi)科及消化內(nèi)科，考慮為心肌缺血、胃食管反流，給予口服阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯、鹽酸曲美他嗪、奧美拉唑等藥物，治療效果欠佳。1個月前上述癥狀較前加重，遂就診心內(nèi)科。有高血壓、糖尿病、剖宮產(chǎn)史。查體：脈搏67/min，血壓135/87 mmHg。心率67/min，心音有力，律齊；腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張。心電圖檢查未見明顯異常。入院診斷為腹痛原因待查、冠心病。入院后查生化相關(guān)指標(biāo)未見明顯異常；抗核抗體譜示ds-DNA陽性，組蛋白抗體陽性；胸部X線檢查未見明顯異常；腹部彩色多普勒超聲(彩超)示脂肪肝；行冠狀動脈造影無明顯異常；胃鏡檢查提示慢性非萎縮性胃炎。為進一步明確診斷，行腹部CT檢查示：中腹部局部腹腔脂肪間隙密度稍高，可見特征性“假包膜征”及“脂環(huán)征”，提示MP(圖1a)。考慮腹痛與MP有關(guān)，因患者無腸梗阻等并發(fā)癥，癥狀較輕，不需要糖皮質(zhì)激素治療，遂予通便治療，保持大便通暢，同時口服腸道益生菌調(diào)整腸道微生態(tài)等對癥支持治療，向患者及家屬解釋病情，避免患者精神緊張及行不必要的檢查，癥狀逐漸緩解出院。目前仍在隨訪中，患者無不適。

【例2】男，57歲。因腹痛2 d入院。2 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，中上腹明顯，呈持續(xù)性脹痛，進食后加重，無反酸、胃灼熱，無惡心、嘔吐，大便每2日1次，為黃色不成形便。既往有高血壓、冠心病。查體：腹軟，中上腹、右上腹壓痛，以中上腹壓痛為著，麥?zhǔn)宵c無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹部叩診鼓音，腸鳴音4/min。查血白細(xì)胞11.2×109/L；尿便常規(guī)未見異常；心電圖及立位腹部X線檢查未見異常。入院診斷為腹痛原因待查、消化性潰瘍。入院后查心肌酶譜均在正常范圍，排除心臟疾病；行胃腸鏡檢查示慢性非萎縮性胃炎、結(jié)腸憩室，排除胃腸道疾病；查血常規(guī)及血淀粉酶、脂肪酶均在正常范圍，且腹部超聲未見明顯異常，排除胰腺及膽道疾病；腹部CT示中腹部脂肪間隙可見團塊狀高密度影，考慮MP(圖1b)。遂診斷為MP，因患者血白細(xì)胞水平偏高，遂給予抗感染、保持大便通暢等對癥治療，患者癥狀緩解出院。目前仍在隨訪中，病情未復(fù)發(fā)。

【例3】女，65歲。因排便困難1年，加重4 d入院。1年前大便干燥，為球樣便，每3～4 d排大便1次，大便形狀變細(xì)，伴腹脹，無膿血，間斷服用番瀉葉通便。4 d前停止排氣、排便，伴惡心，無嘔吐。既往有高血壓。查體：全腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，麥?zhǔn)宵c壓痛陰性，腹部叩診鼓音，腸鳴音4/min。立位腹部X線檢查示腹部腸管積氣、擴張，便常規(guī)可見少許紅白細(xì)胞，遂入院診斷為不完全性腸梗阻。入院后查血尿常規(guī)、生化指標(biāo)及腹部超聲等檢查未見明顯異常，抗核抗體譜示抗SSB抗體弱陽性。進一步行胃鏡檢查提示慢性非萎縮性胃炎；腸鏡檢查無明顯異常；腹盆部CT檢查示:左中腹部腸系膜周圍脂肪間隙模糊，合并多發(fā)小淋巴結(jié)，考慮MP(圖1c)。遂向患者及家屬解釋病情，同時給予聚乙二醇緩瀉通便、四磨湯等治療，患者癥狀逐漸緩解出院。出院后囑其保持大便通暢，隨訪至今無明顯不適。

2 討論

2.1臨床特點 MP發(fā)病年齡多在50歲以上，男女患病比例為(2～3)∶1[2-3]。目前MP的發(fā)病機制尚不清楚，可能與基因缺陷及自身免疫功能異常有關(guān)，手術(shù)、感染、創(chuàng)傷、腸系膜缺血缺氧亦為誘發(fā)因素[4-7]。Sabate等[3]報道52.9%(9/17)的MP患者有腹部手術(shù)史。MP臨床癥狀不典型，包括腹痛、惡心、心悸、乏力、寒戰(zhàn)、不明原因發(fā)熱等[8-10]。MP患者腹痛程度多較輕，呈慢性反復(fù)發(fā)作的隱痛，一般可忍受，部分患者腹部觸診可捫及一邊界不清的腫塊。當(dāng)腸腔完全閉塞導(dǎo)致腸梗阻時，腹痛加重，甚至可出現(xiàn)腸壞死及化膿性腹膜炎。本文3例均合并基礎(chǔ)疾病，1例有剖宮產(chǎn)史，提示上述既往史易引發(fā)腸系膜缺血缺氧，進而發(fā)生MP。本文2例女性抗核抗體譜陽性，提示該病與自身免疫功能有一定關(guān)系。MP主要癥狀為腹痛、排便困難、腹脹，腹痛癥狀較輕，且無腹膜炎、腸梗阻表現(xiàn)，病程長短不一；內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為腸腔狹窄，呈外壓性改變[11]；CT檢查是首選的影像學(xué)檢查方法，典型病例可直接確診而無需病理檢查。MP的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]為小腸系膜密度增高，包含不均勻脂肪組織且高于腹膜后脂肪密度，界限清楚，包繞但不侵犯腸系膜血管，可擠壓鄰近腸袢，需排除腸道及腹膜后腫瘤與感染性疾病，典型表現(xiàn)是腸系膜根部脂肪密度增高，形成邊界清晰或不清晰腫塊。

圖1 腸系膜脂膜炎腹部CT檢查

1a.女，62歲，可見腸系膜密度增高，與周圍正常脂肪組織有明顯界限，有假包膜形成(箭頭所示)，腸系膜血管周圍見“脂環(huán)征”(箭頭所示)；1b.男，57歲，腸系膜脂肪密度“云絮樣”增高，可見邊界清晰、密度不均的脂肪腫塊向兩側(cè)延伸至小腸及結(jié)腸，周圍可見假包膜形成，腸系膜根部有腸系膜血管包繞其中，可見“假包膜征”(箭頭所示)；1c.女，65歲，左中腹部腸系膜周圍脂肪間隙模糊(箭頭所示)，合并多發(fā)小淋巴結(jié)(箭頭所示)

“脂環(huán)征”是病灶周圍有正常脂肪組織包繞，CT表現(xiàn)為環(huán)狀低密度影。“假包膜征”是指病灶周圍出現(xiàn)厚2～8 mm的軟組織密度帶，是病變與周圍正常脂肪組織的分界線。“脂環(huán)征”和“假包膜征”是診斷MP的特異性CT征象[4,13]。Daskalogiannaki等[14]閱覽7620例腹部CT，根據(jù)典型影像學(xué)征象診斷為MP 49例(0.6%)。本文3例均經(jīng)腹部CT確診。MP預(yù)后較好，部分患者具有自限性，若患者無明顯癥狀，可觀察隨訪[15-16]。對于MP癥狀較重者可予藥物治療，包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗生素、沙利度胺等[15]，如出現(xiàn)嚴(yán)重腸梗阻癥狀，則需手術(shù)治療[17-18]。程相陣等[19]認(rèn)為大部分MP患者預(yù)后良好，應(yīng)避免過度的有創(chuàng)性檢查和治療。本文2例病史較長，由于長時間未確診，精神緊張而加重癥狀，因此，當(dāng)腹部CT明確診斷后，醫(yī)師向患者及家屬解釋病情，告知患者該病預(yù)后良好，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，同時給予通便、調(diào)整腸道菌群等對癥治療，患者癥狀均得到明顯改善，且隨訪發(fā)現(xiàn)癥狀無復(fù)發(fā)或加重。

2.2鑒別診斷 MP癥狀不典型，出現(xiàn)慢性腹痛時易誤診為消化性潰瘍、胃食管反流、冠心病等。本文例1反復(fù)就診于心內(nèi)科及消化內(nèi)科，口服改善心肌供血及抑酸等藥物治療效果不佳，且行一系列相關(guān)檢查后仍未能查出病因，造成患者精神緊張；例2為急性腹痛、既往有高血壓及冠心病的男性患者，需要排除消化性潰瘍、急性心肌梗死、膽石癥、急性胰腺炎、闌尾炎、腎結(jié)石、帶狀皰疹等疾病，亦需完善心電圖、心肌酶譜、腹部超聲、胃腸鏡等相關(guān)檢查，同時當(dāng)腹部CT發(fā)現(xiàn)腸系膜脂肪密度增高時，還需要與腸系膜水腫、感染性疾病及腫瘤性疾病等相鑒別[20]。腸系膜水腫多繼發(fā)于肝硬化、低蛋白血癥等疾病，表現(xiàn)為彌漫性腸系膜密度增高；感染性疾病常繼發(fā)于胰腺炎、闌尾炎等；腫瘤性疾病往往有原發(fā)病灶，出現(xiàn)腹腔積液、轉(zhuǎn)移瘤等癥狀。本文3例均完善實驗室檢查、胃腸鏡及腹部CT等檢查，排除了上述疾病，確診為MP。

2.3誤診原因分析 MP為臨床少見病，發(fā)病率低，醫(yī)師認(rèn)識不足易誤漏診，加之癥狀不典型，可誤診為功能性腹痛或其他疾病。為了明確病因，患者往往會多次行胃腸鏡、腹部CT等檢查，造成精神過度緊張。提示在臨床工作中，醫(yī)師往往只注意到了多發(fā)病及常見的發(fā)病部位，對于腸系膜病變關(guān)注較少，忽略了腸系膜異常。通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，對于腹痛、腹脹、排便不暢且合并高血壓、糖尿病、血脂異常等基礎(chǔ)疾病的有腹部手術(shù)史的老年患者，要考慮到MP可能，仔細(xì)觀察腹部CT的腸系膜根部脂肪密度，查看有無“脂環(huán)征”或“假包膜征”等特征性改變，避免誤漏診，亦避免過度的有創(chuàng)性檢查和治療，減輕患者的身心負(fù)擔(dān)。

2.4防范誤診措施 在臨床工作中，醫(yī)師要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體，完善常規(guī)檢查，在閱片時不僅要觀察心、肺、肝等重要臟器，還要注意觀察腸系膜及血管等，有助于早期明確診斷，同時要與患者多溝通，增加患者對疾病的了解，減少患者對疾病的過度擔(dān)憂，以緩解患者癥狀。

綜上，MP好發(fā)于中老年人群，常以腹痛、腹脹為首發(fā)表現(xiàn)，CT是最重要的診斷方法，臨床應(yīng)加強對MP的認(rèn)識，減少誤診誤治，避免過度檢查。