恩替卡韋聯合乳果糖治療乙型肝炎后肝硬化的臨床效果及對血清HBV-DNA、KLF2和TNFSF15的影響

王洪貴，唐仕煒，鄭詠池

乙型肝炎后肝硬化是臨床常見的肝硬化類型，約25%的乙型肝炎病毒(hepatitis B virus， HBV)感染患者可發展為肝硬化，對人們的生命健康與社會公共衛生造成嚴重影響[1]。臨床治療乙型肝炎后肝硬化主要以護肝、抗病毒等保守治療為主，但長期治療患者耐受性差，效果欠佳[2]。恩替卡韋是治療乙型肝炎后肝硬化常用的抗病毒藥物，能明顯改善肝功能，控制疾病的發生、發展[3]。乳果糖是由半乳糖與果糖人工合成的雙糖物質，能夠在一定程度上輔助治療肝硬化[4]。本研究探討恩替卡韋聯合乳果糖治療乙型肝炎后肝硬化的臨床效果及對血清HBV-DNA、鋅指樣轉錄因子2(krüppel-like factor 2, KLF2)、腫瘤壞死因子超家族成員15(tumor necrosis factor superfamily member 15, TNFSF15)的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2019年1月都江堰市人民醫院收治的符合納入及排除標準的190例乙型肝炎后肝硬化，按照治療方法的不同，分為觀察組與對照組，每組各95例。觀察組男58例，女37例；年齡28～75(44.61±8.06)歲；病程2～12(5.54±0.87)年；Child-Pugh分級為A級45例，B級50例；合并糖尿病9例，高血壓4例。對照組男63例，女32例；年齡26～71(43.58±7.92)歲；病程1～10(5.36±0.82)年；Child-Pugh分級為A級48例，B級47例；合并糖尿病11例，高血壓5例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 采用不同治療方法的乙型肝炎后肝硬化兩組一般資料比較

注：觀察組予恩替卡韋+乳果糖+常規治療，對照組予恩替卡韋+常規治療

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合乙型肝炎后肝硬化相關診斷標準[5]；②血清乙型肝炎表面抗原檢測陽性；③HBV-DNA>104U/ml；④臨床治療符合赫爾辛實驗法則；⑤患者及家屬知情同意且簽署知情同意書。排除標準：①合并人類免疫缺陷病毒感染及其他類型肝炎病毒感染；②有嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；③合并酒精性肝硬化；④合并自身免疫性肝病。

1.3治療方法 兩組均予以保肝等常規治療，同時口服恩替卡韋(海南中和藥業有限公司，國藥準字H20100065)0.5 mg/d。在此基礎上，觀察組予以乳果糖(Fresenius Kabi Austria GmbH公司，國藥準字H20160470)口服，每次30 ml、3/d。兩組均治療6個月。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效[6]：觀察兩組治療后6個月的臨床效果：①顯效：臨床癥狀完全消失，肝功能恢復正常，肝纖維化評分下降3～4分；②有效：臨床癥狀基本消失，肝功能基本恢復正常，肝纖維化評分下降1～3分；③無效：臨床癥狀及肝功能無明顯改善。總有效=顯效+有效。

1.4.2肝功能與肝纖維化相關指標檢測：兩組均于治療前、治療后6個月清晨抽取空腹肘靜脈血3 ml，選用全自動生化分析儀檢測肝功能相關指標[丙氨酸轉氨酶(ALT)、總膽紅素(TB)]及肝纖維化相關指標[透明質酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PC-Ⅲ)]的水平變化。

1.4.3血清HBV-DNA水平檢測：兩組均于治療前及治療后3、6個月清晨抽取空腹肘靜脈血3 ml，離心并留取上清液，采用PCR法定量檢測血清HBV-DNA水平變化。

1.4.4細胞因子相關指標檢測：兩組均于治療前、治療后6個月清晨抽取空腹肘靜脈血3 ml，采用酶聯免疫吸附法檢測KLF2、TNFSF15的水平變化，試劑盒購自北京方程佰金科技有限公司，所有操作均按照試劑盒說明書進行。

1.4.5不良反應發生情況：記錄兩組治療過程中腹脹、頭暈惡心、疲勞等不良反應發生情況。

2 結果

2.1臨床療效比較 與對照組比較，觀察組治療總有效率升高，差異有統計學意義(χ2=5.92，P=0.02)。見表2。

表2 采用不同治療方法的乙型肝炎后肝硬化兩組臨床療效比較[例(%)]

注：觀察組予恩替卡韋+乳果糖+常規治療，對照組予恩替卡韋+常規治療；與對照組比較，aP<0.05

2.2肝功能與肝纖維化相關指標比較 兩組治療前ALT、TB、HA、LN、PC-Ⅲ水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后6個月ALT、TB、HA、LN、PC-Ⅲ水平下降，差異有統計學意義(t=7.45、P<0.001，t=10.23、P<0.001，t=15.54、P<0.001，t=5.61、P<0.001，t=4.68、P<0.001)；與本組治療前比較，兩組治療后6個月ALT、TB、HA、LN、PC-Ⅲ水平顯著下降，差異有統計學意義(觀察組：t=34.18、P<0.001，t=24.56、P<0.001，t=36.27、P<0.001，t=26.82、P<0.001，t=29.70、P<0.001；對照組：t=22.99、P<0.001，t=10.71、P<0.001，t=13.83、P<0.001，t=20.11、P<0.001，t=24.71、P<0.001)。見表3。

表3 采用不同治療方法的乙型肝炎后肝硬化兩組肝功能與肝纖維化相關指標比較

注：觀察組予恩替卡韋+乳果糖+常規治療，對照組予恩替卡韋+常規治療；ALT指丙氨酸轉氨酶，TB指總膽紅素，HA指透明質酸，LN指層黏連蛋白，PC-Ⅲ指Ⅲ型前膠原;與對照組比較，bP<0.01；與本組治療前比較，dP<0.01

2.3血清HBV-DNA水平比較 兩組治療前血清HBV-DNA水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后3、6個月血清HBV-DNA水平下降，差異有統計學意義(P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后3、6個月血清HBV-DNA水平下降，差異有統計學意義(觀察組：t=93.84、P<0.001，t=100.30、P<0.001；對照組：t=86.41、P<0.001，t=99.67、P<0.001)；與本組治療后3個月比較，兩組治療后6個月血清HBV-DNA水平下降，差異有統計學意義(觀察組：t=55.77，P<0.001；對照組：t=5.50，P<0.001)。見表4。

表4 采用不同治療方法的乙型肝炎后肝硬化兩組血清HBV-DNA水平比較

注：觀察組予恩替卡韋+乳果糖+常規治療，對照組予恩替卡韋+常規治療；HBV指乙型肝炎病毒；與本組治療前比較，bP<0.01；與本組治療后3個月比較，cP<0.01

2.4細胞因子相關指標比較 兩組治療前KLF2、TNFSF15水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后6個月KLF2水平下降，TNFSF15水平升高，差異有統計學意義(P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后6個月KLF2水平下降，TNFSF15水平升高，差異有統計學意義(觀察組：t=20.71、P<0.001，t=-36.51、P<0.001；對照組：t=8.28、P<0.001，t=-23.76、P<0.001)。見表5。

表5 采用不同治療方法的乙型肝炎后肝硬化兩組細胞因子相關指標比較

注：觀察組予恩替卡韋+乳果糖+常規治療，對照組予恩替卡韋+常規治療；KLF2指鋅指樣轉錄因子2，TNFSF15指腫瘤壞死因子超家族成員15；與本組治療前比較，bP<0.01

2.5不良反應發生情況比較 觀察組出現腹脹4例；對照組出現頭暈惡心1例，疲勞2例。兩組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.15，P=0.70)，均予對癥處理后癥狀消失。

3 討論

HBV慢性感染是引起乙型肝炎后肝硬化的根本原因，其通過在肝細胞核內復制病毒核酸部分，在細胞質中包上外殼，不斷整合復制，持續刺激免疫系統，破壞肝細胞，同時產生纖維因子，促進肝內纖維組織增生，若不給予及時治療，可發展為不可逆性肝硬化，甚至肝癌[7-9]。肝纖維化是乙型肝炎后肝硬化的病理基礎。有研究顯示，慢性炎癥反應、血管生成及肝細胞外基質過度沉積共同參與肝纖維化的發生、發展[10-11]。積極的抗病毒治療能夠延緩疾病進程，逆轉部分早期肝硬化，防止終末期肝病的發生[12]。乳果糖作為一種雙歧桿菌等有益菌的促進因子，具有改善腸道功能、抗氧化、抑制炎性因子釋放等作用，在一定程度上可以調節機體免疫功能，保護肝細胞[13]。本文結果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，提示乳果糖輔助治療乙型肝炎后肝硬化能夠提高抗病毒的治療效果，與常規抗病毒藥物聯合使用具有協同作用，與吳亞平[14]報道一致。

有文獻報道，肝硬化能夠減弱患者腸道動力，增加腸道黏膜通透性，促進內毒素吸收，對肝臟造成嚴重損傷[15]。本文結果顯示，兩組治療后6個月的肝功能相關指標與肝纖維化相關指標的水平較本組治療前明顯降低，同時兩組治療后3、6個月血清HBV-DNA水平較本組治療前下降，且觀察組下降幅度大于對照組，提示乳果糖輔助治療乙型肝炎后肝硬化能明顯改善肝功能，抑制肝纖維化進程，減少HBV復制。

恩替卡韋屬于鳥嘌呤核苷類似物，口服后在體內形成的三磷酸鹽能夠選擇性結合HBV多聚酶底物，發揮抗HBV活性的作用[16-17]。乳果糖是一種人工合成的雙糖，口服后不易消化，很難被人體吸收，但能夠由腸道細菌發酵產生一種具有抗氧化作用的氣體，同時其作為一種益生元，能夠促進腸道雙歧桿菌等有益菌生長，改善腸道微生態，間接發揮抗氧化作用，減輕氧自由基對肝細胞的損傷，還能夠降低血清內毒素水平以減少對肝細胞的直接損害[18-19]。若出現肝硬化門靜脈高壓時，表現為門靜脈血流動力學異常，有效血容量減少，進一步促進了肝硬化進程。有學者發現，細胞因子KLF2、TNFSF15等能夠參與調控肝硬化血流動力學異常[20-21]。KLF2屬于鋅指蛋白超家族成員之一，血管內皮可在生理性血流刺激下特異性表達KLF2[20]。TNFSF15屬于腫瘤壞死因子家族亞型細胞因子，高表達能夠抑制血管生成，進而抑制肝纖維化進展[21]。本文結果顯示，兩組治療后6個月KLF2、TNFSF15水平較本組治療前明顯改善，且觀察組改善幅度大于對照組，提示乳果糖輔助治療乙型肝炎后肝硬化能夠調節細胞因子的表達水平，從而抑制血管生成與肝纖維化，推測可能與乳果糖降低腸道黏膜通透性有關，即乙型肝炎后肝硬化患者的腸道黏膜屏障破壞，腸道細菌與內毒素易進入血液循環系統，損傷肝功能，促進肝硬化病情進一步加重，而乳果糖通過促進腸道菌群生長，降低了血氨濃度，減少了有毒物質的生成與吸收，從而改善了血液微循環狀態，抑制了血管生成，保護了肝功能。此外，本研究兩組治療過程中均無明顯不良反應發生，提示聯合乳果糖治療乙型肝炎后肝硬化患者的耐受性好。

綜上所述，恩替卡韋聯合乳果糖治療乙型肝炎后肝硬化的臨床效果較好，可改善肝功能，抑制肝纖維化，降低血清HBV-DNA水平，調控細胞因子的表達，且不良反應未明顯增加。