腹腔鏡膽囊切除術、膽總管切開取石術聯合膽總管一期縫合術治療膽管結石的臨床效果

魏耕富，馬 智，權 力，智 明，周明亮，史屹洋，陳雪林，張 怡，張星星

膽管結石是腹部外科常見、多發疾病，亦是膽囊結石最常見的并發癥之一，常合并慢性膽囊炎和慢性膽管炎，對患者健康造成不利影響[1]。開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術(OC+OCHTD)為治療膽管結石的常規術式，治療效果確切，但放置T管產生的并發癥較多，并且攜帶T管還可能影響患者的正常生活[2-3]。隨著腹腔鏡技術的發展及人們對括約肌功能保護的重視，腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開取石術+膽總管一期縫合術(LC+LCBDE)治療膽管結石已逐漸應用于臨床，其能一次性解決膽管結石的所有問題，不增加并發癥的發生風險，極大提高了患者滿意度[4-6]。然而，LC+LCBDE術中一期縫合技術操作難度大，易發生結石殘留及膽瘺，故其安全性和手術治療優勢尚需進一步探討。本研究探討LC+LCBDE治療膽管結石的臨床效果，為臨床應用提供參考依據，現分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月—2018年12月甘孜藏族自治州人民醫院收治的符合納入及排除標準的行手術治療的膽管結石74例，根據手術治療方法的不同，分為觀察組(n=39)與對照組(n=35)。觀察組男24例，女15例；年齡34～68(49.71±10.23)歲；病程0.8～1.8(1.27±0.22)年；結石最大徑0.7～1.5(1.14±0.18)cm；結石數量1～5(2.81±0.53)枚；合并糖尿病5例，冠心病4例，高血壓3例，其他2例。對照組男21例，女14例；年齡35～70(50.42±10.36)歲；病程0.9～2.0(1.35±0.26)年；結石最大徑0.6～1.5(1.09±0.21)cm；結石數量1～4(2.75±0.46)枚；合并糖尿病、冠心病各4例，高血壓、其他各3例。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 采用不同手術治療方法的膽管結石兩組一般資料比較

注：觀察組行腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開取石術+膽總管一期縫合術，對照組行開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術

1.2納入及排除標準 納入標準：①經影像學檢查確診為膽管結石，且出現上腹部脹痛或絞痛、發熱癥狀；②首次行手術治療；③結石數量≤5枚，膽總管直徑≥0.8 cm；④膽總管下端通暢。排除標準：①既往因膽道疾病行膽道手術治療者；②肝內膽管結石、急性膽囊炎或膽管炎等疾病所引起的膽總管壁明顯水腫者。

1.3治療方法

1.3.1觀察組：行LC+LCBDE治療，具體步驟如下：①準備腹腔鏡設備及膽道鏡設備，術前均進行常規檢查；②行四孔腹腔鏡手術，于臍部行手術切口，切開皮膚1.2 cm，使用穿刺針建立二氧化碳氣腹，置入腹腔鏡設備及相應器械，探查腹腔及膽囊情況；③解剖膽囊三角，分離膽囊管和膽囊動脈，先后應用生物夾夾閉膽囊管近膽囊側，切斷膽囊動脈；④置入膽管鏡并處理膽總管下端，用取石網取凈膽管主干道結石；⑤確認無殘石后，使用可吸收線4-0連續縫合膽總管切口并進行一期縫合，縫合完成后擠壓膽總管下端，發現有黃色膽汁流出時給予間斷加針修補，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，再次確認膽囊三角結構完整，確認無明顯膽瘺、出血后放置腹腔引流管；⑥取出膽囊，關閉氣腹，縫合切口。

1.3.2對照組：行OC+OCHTD治療，具體步驟如下：①于臍上行長約10 cm的手術切口，逐層切開皮膚、皮下組織及肌肉，進入腹腔；②觀察膽囊周圍及肝門情況，逆行切除膽囊；③探查膽總管，結石直徑較小的結石用取石網取出，結石直徑較大的結石用取石鉗取出；④使用0.9%氯化鈉注射液反復沖洗膽總管，確認無殘石后縫合膽總管，放置T管，逐層縫合切口。

所有患者術后24 h均常規監測心電圖，并給予常規抗感染治療。

1.4觀察指標 比較手術成功率，記錄圍術期相關指標(手術時間、住院時間、術中出血量、術后進食固體食物的時間)，觀察術后1個月殘石率，分析并發癥發生情況。術后復查腹部B超或T管造影，膽道成像顯示結石未完全清除計為術后殘石。

2 結果

2.1手術成功率比較 兩組手術均順利完成。觀察組手術成功38例，手術成功率為97.44%，1例因結石嵌頓無法取出，中轉開腹并放置T管，后期剔除本研究；對照組手術全部成功，手術成功率100%。兩組手術成功率比較差異無統計學意義(χ2=0.91，P=0.34)。

2.2圍術期相關指標比較 兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組住院時間、術后進食固體食物的時間縮短，術中出血量減少，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 采用不同手術治療方法的膽管結石兩組圍術期相關指標比較

注：觀察組行腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開取石術+膽總管一期縫合術，對照組行開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術

2.3術后殘石率比較 觀察組、對照組術后1個月殘石率分別為10.53%(4/38)、14.28%(5/35)。兩組術后1個月殘石率比較差異無統計學意義(χ2=0.24，P=0.63)。

2.4并發癥發生情況比較 觀察組、對照組并發癥總發生率分別為26.32%、42.86%，比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。兩組均給予抗感染、補液等對癥治療，病情均好轉。

表3 采用不同手術治療方法的膽管結石兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

注：觀察組行腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開取石術+膽總管一期縫合術，對照組行開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術

3 討論

膽管結石是腹部外科常見疾病之一。近年我國膽管結石發病率呈上升趨勢，而長期結石導致的炎癥反應可能造成膽管周圍炎性滲出，使膽管上皮細胞增生及肝臟纖維化，最終可能演變為肝癌[7-8]。膽管結石的發病因素繁多，病因機制復雜[9]，臨床常表現為上腹部疼痛、惡心、嘔吐、黃疸間斷性出現等癥狀，部分患者可無臨床表現，一旦膽汁長時間堵塞膽道，極易誘發急性細菌性膽管炎，威脅患者生命安全[10-11]。OC+OCHTD是治療膽管結石最早的手術方式，能有效取出膽管結石，腹部留置的T管可減少膽瘺的發生，還可用于殘石的取出，手術效果較為顯著[12-13]，但腹部創傷較大，出血量多，患者腹部傷口易發生感染，從而延長住院時間，降低術后恢復速度，進而使患者滿意度下降。隨著微創理念不斷推廣及腹腔鏡技術的發展，大多數開放手術已逐漸被微創手術替代[14]。

LC+LCBDE具有明顯優勢：①腹腔鏡操作更直觀，手術視野更清晰，術中可操作性更強，從而有利于盡快取出結石，降低并發癥發生率；②可一次性解決膽囊結石及膽管結石，術后不用留置T管，有利于患者肝腸循環功能的恢復。本文結果顯示，與對照組比較，觀察組住院時間、術后進食固體食物的時間縮短，術中出血量減少，差異有統計學意義，表明LC+LCBDE臨床效果確切，創傷小，術后恢復快，考慮原因為：①LC+LCBDE應用膽道鏡進行全方位檢查，不僅手術視野清晰，還可避免損傷膽道，有利于肝功能恢復；②LC+LCBDE對乳頭括約肌的損傷較小，能夠完整保留乳頭括約肌的結構和功能，減少術后感染風險，降低病情復發率；③LC+LCBDE對消化系統影響較小，有利于胃腸功能恢復。本文結果顯示，兩組術后1個月殘石率比較無明顯差異，且均發現少量結石殘余，考慮與結石嵌頓有關[15-16]。有文獻報道，LC+LCBDE治療膽管結石安全、有效[17-19]。本研究兩組術前均行影像學檢查明確膽管結石情況，評估膽管內結石數量，對于結石較多的患者，認真進行了膽道鏡檢查，避免結石遺漏，其中觀察組1例中轉開腹，提示臨床應嚴格掌握LC+LCBDE手術適應證以減少中轉開腹的發生率。此外，LC+LCBDE取石后縫合膽總管的技術難度大。本文觀察組術中采用可吸收線4-0進行連續縫合，邊距控制為0.2～0.3 cm，同時注意縫合層次，動作盡可能輕柔，打結數量為5個以上，縫合完成后擠壓膽總管下端，發現有黃色膽汁流出時給予間斷加針修補。本研究結果顯示，兩組并發癥總發生率比較差異無統計學意義，均經對癥處理后癥狀好轉，表明兩組預后均良好；觀察組術后出現膽瘺、腹腔感染考慮與縫合膽總管時打結松動有關。若腹腔引流的膽汁無法經過T管進行引流時，極易滋生細菌，增加腹腔感染的風險，臨床應積極進行抗感染、補液等治療[20-21]。

筆者認為，在嚴格掌握LC+LCBDE手術適應證及熟練掌握操作技術的前提下，可以做到膽總管一期縫合，不會發生膽瘺，還能避免T管引流造成的并發癥，盡可能保留了乳頭括約肌的生理功能，促進了患者術后恢復。此外，臨床醫師還需不斷學習以積累豐富的手術經驗，熟練掌握操作技能。

綜上所述，LC+LCBDE治療膽管結石臨床效果好，未增加術后殘石率及并發癥總發生率，并且住院時間、術后進食固體食物的時間縮短，術中出血量減少，值得臨床推廣應用。