腹腔鏡膽囊切除術、膽總管切開取石術聯(lián)合膽總管一期縫合術治療膽管結石的臨床效果

魏耕富，馬 智，權 力，智 明，周明亮，史屹洋，陳雪林，張 怡，張星星

膽管結石是腹部外科常見、多發(fā)疾病，亦是膽囊結石最常見的并發(fā)癥之一，常合并慢性膽囊炎和慢性膽管炎，對患者健康造成不利影響[1]。開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術(OC+OCHTD)為治療膽管結石的常規(guī)術式，治療效果確切，但放置T管產(chǎn)生的并發(fā)癥較多，并且攜帶T管還可能影響患者的正常生活[2-3]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及人們對括約肌功能保護的重視，腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開取石術+膽總管一期縫合術(LC+LCBDE)治療膽管結石已逐漸應用于臨床，其能一次性解決膽管結石的所有問題，不增加并發(fā)癥的發(fā)生風險，極大提高了患者滿意度[4-6]。然而，LC+LCBDE術中一期縫合技術操作難度大，易發(fā)生結石殘留及膽瘺，故其安全性和手術治療優(yōu)勢尚需進一步探討。本研究探討LC+LCBDE治療膽管結石的臨床效果，為臨床應用提供參考依據(jù)，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月—2018年12月甘孜藏族自治州人民醫(yī)院收治的符合納入及排除標準的行手術治療的膽管結石74例，根據(jù)手術治療方法的不同，分為觀察組(n=39)與對照組(n=35)。觀察組男24例，女15例；年齡34～68(49.71±10.23)歲；病程0.8～1.8(1.27±0.22)年；結石最大徑0.7～1.5(1.14±0.18)cm；結石數(shù)量1～5(2.81±0.53)枚；合并糖尿病5例，冠心病4例，高血壓3例，其他2例。對照組男21例，女14例；年齡35～70(50.42±10.36)歲；病程0.9～2.0(1.35±0.26)年；結石最大徑0.6～1.5(1.09±0.21)cm；結石數(shù)量1～4(2.75±0.46)枚；合并糖尿病、冠心病各4例，高血壓、其他各3例。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 采用不同手術治療方法的膽管結石兩組一般資料比較

注：觀察組行腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開取石術+膽總管一期縫合術，對照組行開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術

1.2納入及排除標準 納入標準：①經(jīng)影像學檢查確診為膽管結石，且出現(xiàn)上腹部脹痛或絞痛、發(fā)熱癥狀；②首次行手術治療；③結石數(shù)量≤5枚，膽總管直徑≥0.8 cm；④膽總管下端通暢。排除標準：①既往因膽道疾病行膽道手術治療者；②肝內(nèi)膽管結石、急性膽囊炎或膽管炎等疾病所引起的膽總管壁明顯水腫者。

1.3治療方法

1.3.1觀察組：行LC+LCBDE治療，具體步驟如下：①準備腹腔鏡設備及膽道鏡設備，術前均進行常規(guī)檢查；②行四孔腹腔鏡手術，于臍部行手術切口，切開皮膚1.2 cm，使用穿刺針建立二氧化碳氣腹，置入腹腔鏡設備及相應器械，探查腹腔及膽囊情況；③解剖膽囊三角，分離膽囊管和膽囊動脈，先后應用生物夾夾閉膽囊管近膽囊側，切斷膽囊動脈；④置入膽管鏡并處理膽總管下端，用取石網(wǎng)取凈膽管主干道結石；⑤確認無殘石后，使用可吸收線4-0連續(xù)縫合膽總管切口并進行一期縫合，縫合完成后擠壓膽總管下端，發(fā)現(xiàn)有黃色膽汁流出時給予間斷加針修補，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，再次確認膽囊三角結構完整，確認無明顯膽瘺、出血后放置腹腔引流管；⑥取出膽囊，關閉氣腹，縫合切口。

1.3.2對照組：行OC+OCHTD治療，具體步驟如下：①于臍上行長約10 cm的手術切口，逐層切開皮膚、皮下組織及肌肉，進入腹腔；②觀察膽囊周圍及肝門情況，逆行切除膽囊；③探查膽總管，結石直徑較小的結石用取石網(wǎng)取出，結石直徑較大的結石用取石鉗取出；④使用0.9%氯化鈉注射液反復沖洗膽總管，確認無殘石后縫合膽總管，放置T管，逐層縫合切口。

所有患者術后24 h均常規(guī)監(jiān)測心電圖，并給予常規(guī)抗感染治療。

1.4觀察指標 比較手術成功率，記錄圍術期相關指標(手術時間、住院時間、術中出血量、術后進食固體食物的時間)，觀察術后1個月殘石率，分析并發(fā)癥發(fā)生情況。術后復查腹部B超或T管造影，膽道成像顯示結石未完全清除計為術后殘石。

2 結果

2.1手術成功率比較 兩組手術均順利完成。觀察組手術成功38例，手術成功率為97.44%，1例因結石嵌頓無法取出，中轉開腹并放置T管，后期剔除本研究；對照組手術全部成功，手術成功率100%。兩組手術成功率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.91，P=0.34)。

2.2圍術期相關指標比較 兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組住院時間、術后進食固體食物的時間縮短，術中出血量減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 采用不同手術治療方法的膽管結石兩組圍術期相關指標比較

注：觀察組行腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開取石術+膽總管一期縫合術，對照組行開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術

2.3術后殘石率比較 觀察組、對照組術后1個月殘石率分別為10.53%(4/38)、14.28%(5/35)。兩組術后1個月殘石率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.24，P=0.63)。

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組、對照組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為26.32%、42.86%，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。兩組均給予抗感染、補液等對癥治療，病情均好轉。

表3 采用不同手術治療方法的膽管結石兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

注：觀察組行腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開取石術+膽總管一期縫合術，對照組行開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術

3 討論

膽管結石是腹部外科常見疾病之一。近年我國膽管結石發(fā)病率呈上升趨勢，而長期結石導致的炎癥反應可能造成膽管周圍炎性滲出，使膽管上皮細胞增生及肝臟纖維化，最終可能演變?yōu)楦伟7-8]。膽管結石的發(fā)病因素繁多，病因機制復雜[9]，臨床常表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、嘔吐、黃疸間斷性出現(xiàn)等癥狀，部分患者可無臨床表現(xiàn)，一旦膽汁長時間堵塞膽道，極易誘發(fā)急性細菌性膽管炎，威脅患者生命安全[10-11]。OC+OCHTD是治療膽管結石最早的手術方式，能有效取出膽管結石，腹部留置的T管可減少膽瘺的發(fā)生，還可用于殘石的取出，手術效果較為顯著[12-13]，但腹部創(chuàng)傷較大，出血量多，患者腹部傷口易發(fā)生感染，從而延長住院時間，降低術后恢復速度，進而使患者滿意度下降。隨著微創(chuàng)理念不斷推廣及腹腔鏡技術的發(fā)展，大多數(shù)開放手術已逐漸被微創(chuàng)手術替代[14]。

LC+LCBDE具有明顯優(yōu)勢：①腹腔鏡操作更直觀，手術視野更清晰，術中可操作性更強，從而有利于盡快取出結石，降低并發(fā)癥發(fā)生率；②可一次性解決膽囊結石及膽管結石，術后不用留置T管，有利于患者肝腸循環(huán)功能的恢復。本文結果顯示，與對照組比較，觀察組住院時間、術后進食固體食物的時間縮短，術中出血量減少，差異有統(tǒng)計學意義，表明LC+LCBDE臨床效果確切，創(chuàng)傷小，術后恢復快，考慮原因為：①LC+LCBDE應用膽道鏡進行全方位檢查，不僅手術視野清晰，還可避免損傷膽道，有利于肝功能恢復；②LC+LCBDE對乳頭括約肌的損傷較小，能夠完整保留乳頭括約肌的結構和功能，減少術后感染風險，降低病情復發(fā)率；③LC+LCBDE對消化系統(tǒng)影響較小，有利于胃腸功能恢復。本文結果顯示，兩組術后1個月殘石率比較無明顯差異，且均發(fā)現(xiàn)少量結石殘余，考慮與結石嵌頓有關[15-16]。有文獻報道，LC+LCBDE治療膽管結石安全、有效[17-19]。本研究兩組術前均行影像學檢查明確膽管結石情況，評估膽管內(nèi)結石數(shù)量，對于結石較多的患者，認真進行了膽道鏡檢查，避免結石遺漏，其中觀察組1例中轉開腹，提示臨床應嚴格掌握LC+LCBDE手術適應證以減少中轉開腹的發(fā)生率。此外，LC+LCBDE取石后縫合膽總管的技術難度大。本文觀察組術中采用可吸收線4-0進行連續(xù)縫合，邊距控制為0.2～0.3 cm，同時注意縫合層次，動作盡可能輕柔，打結數(shù)量為5個以上，縫合完成后擠壓膽總管下端，發(fā)現(xiàn)有黃色膽汁流出時給予間斷加針修補。本研究結果顯示，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，均經(jīng)對癥處理后癥狀好轉，表明兩組預后均良好；觀察組術后出現(xiàn)膽瘺、腹腔感染考慮與縫合膽總管時打結松動有關。若腹腔引流的膽汁無法經(jīng)過T管進行引流時，極易滋生細菌，增加腹腔感染的風險，臨床應積極進行抗感染、補液等治療[20-21]。

筆者認為，在嚴格掌握LC+LCBDE手術適應證及熟練掌握操作技術的前提下，可以做到膽總管一期縫合，不會發(fā)生膽瘺，還能避免T管引流造成的并發(fā)癥，盡可能保留了乳頭括約肌的生理功能，促進了患者術后恢復。此外，臨床醫(yī)師還需不斷學習以積累豐富的手術經(jīng)驗，熟練掌握操作技能。

綜上所述，LC+LCBDE治療膽管結石臨床效果好，未增加術后殘石率及并發(fā)癥總發(fā)生率，并且住院時間、術后進食固體食物的時間縮短，術中出血量減少，值得臨床推廣應用。