不同手術時機行胸腔鏡輔助內固定術治療對肋骨骨折患者術后呼吸衰竭的影響及相關危險因素分析

陳 志，劉江川，張超宇

臨床最多見的胸部損傷為肋骨骨折，常見致傷原因為高空墜落傷、交通意外傷、擠壓傷、暴力傷等，多表現為咳嗽、局部疼痛等癥狀[1]。行手術治療的肋骨骨折患者術后并發癥發生率較高，呼吸衰竭為嚴重并發癥之一，而長時間的呼吸道感染可對患者恢復造成不良影響，延緩出院時間[2]。然而，肋骨骨折患者術后出現呼吸衰竭的影響因素較多，分析相關影響因素可為臨床預防提供重要的參考依據。本文探討不同手術時機行胸腔鏡輔助內固定術治療對肋骨骨折患者術后呼吸衰竭的影響，分析相關危險因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2018年12月我院收治的符合納入及排除標準的144例肋骨骨折，根據手術時機的不同，分為對照組和觀察組，每組各72例。對照組男44例，女28例；年齡20～81(42.66±4.81)歲；病程為2 h～2 d(1.28±0.46)d；致傷原因為高處墜落傷26例，交通意外傷18例，擠壓傷17例，暴力傷11例；肋骨骨折數2～6(4.21±1.02)處；合并高血壓12例，糖尿病18例。觀察組男41例，女31例；年齡18～78(41.75±4.68)歲；病程2 h～3 d(1.36±0.52)d；致傷原因為高處墜落傷22例，交通意外傷、擠壓傷各20例，暴力傷10例；肋骨骨折數2～7(4.18±0.96)處；合并高血壓14例，糖尿病15例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 不同手術時機行胸腔鏡輔助內固定術治療的肋骨骨折兩組一般資料比較

注：對照組于受傷時間<72 h進行胸腔鏡輔助內固定術治療，觀察組于受傷時間≥72 h進行胸腔鏡輔助內固定術治療

1.2納入及排除標準 納入標準：①均經X線、CT檢查確診為肋骨骨折；②均為閉合性胸部損傷；③無嚴重慢性基礎性肺部疾病；④患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并顱腦嚴重損傷者；②需立即行急診手術治療者；③合并其他部位多處嚴重損傷者；④手術治療前已合并呼吸衰竭者。

1.3治療方法 對照組于受傷時間<72 h進行手術治療，觀察組于受傷時間≥72 h進行手術治療。所有患者均進行靜脈補液及常規處理，補液原則為寧少勿多，總量為40 ml/kg，靜脈滴注速度為每分鐘40～60滴，密切監測生命體征，均進行胸腔鏡輔助爪形鈦板內固定術[3]治療，即患者取側臥位，于手術側腋中線第7肋間打孔，放置胸腔鏡并探查胸腔內情況，清除積血、血凝塊，出血點采用電凝止血。確定骨折數、骨折部位后行大小合適的手術切口，使肋骨斷端暴露，剝離肋骨斷端骨膜約3 cm，胸腔鏡下對復位肋骨斷端進行解剖，以免破壞胸膜，并且鈦板的選擇依據肋骨骨折斜行長度而定，選擇合適的鈦板泡至溫度較低的0.9%氯化鈉注射液中，保持可塑狀態，彎曲成型后對肋骨斷端進行固定，采用浸潤在45℃的0.9%氯化鈉注射液中的紗布進行熱敷，直至固定牢靠后放入胸腔引流管，縫合切口。

1.4觀察指標 ①觀察兩組手術時間，對比兩組術后7 d簡略創傷量表(abbreviated injury scale， AIS)評分[4]、損傷嚴重程度(injury severity score， ISS)評分[5]、合并傷程度評分[6]、肺挫傷簡易評分[7]。②比較兩組術后呼吸衰竭的發生率。呼吸衰竭診斷標準[8]為動脈血氧分壓<60 mmHg，或動脈血二氧化碳分壓>50 mmHg。③分析肋骨骨折術后呼吸衰竭發生的影響因素。

2 結果

2.1手術時間及術后相關評分比較 兩組術后7 d的AIS評分、肺挫傷簡易評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組手術時間縮短，術后7 d ISS評分降低，術后7 d合并傷程度評分升高，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 不同手術時機行胸腔鏡輔助內固定術治療的肋骨骨折兩組手術時間及術后相關評分比較

注：對照組于受傷時間<72 h進行胸腔鏡輔助內固定術治療，觀察組于受傷時間≥72 h進行胸腔鏡輔助內固定術治療；AIS指簡略創傷量表，ISS指損傷嚴重程度

2.2術后呼吸衰竭發生率比較 對照組11例術后發生呼吸衰竭，發生率為15.28%；觀察組3例術后發生呼吸衰竭，發生率為4.17%。兩組術后呼吸衰竭發生率比較差異有統計學意義(χ2=5.064，P=0.024)。

2.3影響肋骨骨折術后呼吸衰竭發生的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、肋骨骨折數、手術時間、術后7 d AIS評分、術后7 d ISS評分、術后7 d 肺挫傷簡易評分、受傷至手術時間為影響肋骨骨折術后呼吸衰竭發生的相關因素(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.4影響肋骨骨折術后呼吸衰竭發生的多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，手術時間≥2 h、術后7 d AIS評分≥3分、術后7 d ISS評分≥25分、術后7 d 肺挫傷簡易評分≥12分、肋骨骨折數≥10處、年齡≥60歲及受傷至手術時間≥72 h為肋骨骨折術后呼吸衰竭發生的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)。見表4。

3 討論

胸部創傷最常見的為肋骨骨折，其極易損傷胸壁及內臟器官和肋間神經，并隨著呼吸的起伏可能引發反常呼吸，而外固定術可有效抑制反常呼吸，但會限制胸壁活動，從而降低了肺通氣量，影響呼吸功能[9-11]。肋骨骨折內固定術已逐漸應用于臨床，能夠有效固定多發肋骨骨折，不會束縛胸壁活動，亦不會對患者的呼吸功能造成影響[12-15]。

表3 影響肋骨骨折術后呼吸衰竭發生的單因素分析

注：AIS指簡略創傷量表，ISS指損傷嚴重程度

表4 影響肋骨骨折術后呼吸衰竭發生的多因素Logistic回歸分析

注：AIS指簡略創傷量表，ISS指損傷嚴重程度

呼吸衰竭是肋骨骨折術后最為常見的并發癥。有研究表明，肋骨骨折患者于受傷后48 h以內進行手術治療的效果最佳，且瘢痕形成、肌肉水腫會增加手術難度與術后并發癥的發生率[16-17]。有文獻報道，除了需要行急診手術治療的肋骨骨折患者，其他肋骨骨折患者均應推遲手術時間，多于患者體內水腫高峰期過后再行手術治療[18-20]。有學者提出，受到重大創傷患者的生理功能在2～3 d內處于一個嚴重紊亂狀態，易出現凝血功能障礙、體溫不升、代謝性酸中毒等癥狀，若此時進行手術治療，可給患者造成新的創傷，加重生理功能紊亂，提高不良事件的發生率[21-23]。

本研究結果顯示，肋骨骨折患者術后發生呼吸衰竭與手術時間、術后7 d AIS評分、術后7 d ISS評分、術后7 d 肺挫傷簡易評分、肋骨骨折數、年齡、受傷至手術時間具有一定相關性，與患者是否合并血氣胸無關，考慮與血氣胸可引起患者呼吸壓迫，進而引發肺萎陷，而術前放置胸腔閉式引流管或進行急診手術均可快速有效地解除血氣胸對肺組織的壓迫有關[24]。AIS評分、ISS評分能對患者的病情進行準確評估，即AIS評分、ISS評分越高，肋骨骨折患者術后發生呼吸衰竭的概率越大。手術時間越長，暴露范圍越廣，加之患者創傷較大，故肋骨骨折患者術后發生呼吸衰竭的風險也就越大[25]。此外，胸部損傷多由直接物理損傷與胸內壓力變化造成，可引發肺挫傷，其分泌物會堵塞支氣管而引發通氣功能障礙，加之肺間質水腫可導致彌散功能障礙，能直接引發呼吸功能障礙[26]。胸腔鏡有效減少了因開胸手術治療對肺組織的揉搓，可直接顯示胸腔內情況，亦可對胸膜出血、肺復張等情況進行觀察，進而有效減少了術后并發癥的發生[27]。

綜上所述，臨床可根據肋骨骨折患者的具體情況適當推遲胸腔鏡輔助內固定術的治療時間，其于受傷時間≥72 h進行手術治療可顯著降低術后呼吸衰竭的發生率，并且手術時間、術后7 d AIS評分、術后7 d ISS評分、術后7 d 肺挫傷簡易評分、肋骨骨折數、年齡亦為肋骨骨折患者術后發生呼吸衰竭的影響因素，臨床應高度重視。