妊娠期急性腎盂腎炎臨床特點及危險因素分析

劉 敏，張俊濤，王艷萍，關海云，張金春

急性腎盂腎炎是指腎盂黏膜及腎實質急性感染所產生的疾病，為常見的妊娠期并發癥，發病率占所有孕產婦并發癥的0.5%～8.0%[1]。妊娠期急性腎盂腎炎可導致流產、早產、胎膜早破、膿毒癥、感染性休克等不良事件，危及母嬰安危[2]。若急性腎盂腎炎治療不徹底，病情可反復發作，部分患者發展為慢性腎盂腎炎，極少數患者發展為腎衰竭[3]。因此，早期對妊娠期急性腎盂腎炎高危人群進行篩查、干預，可以改善預后[4]。本研究總結妊娠期急性腎盂腎炎的臨床特點及危險因素，以引起臨床醫師的重視，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月—2018年7月遵化市人民醫院收治的妊娠期急性腎盂腎炎214例作為觀察組，其中初產婦194例，經產婦20例；年齡21～38(27.6±2.2)歲；孕次1～3(2.3±1.1)次；孕周11～35(26.2±6.1)周；妊娠分期為早期42例，中晚期172例；休息時常用體位為右側臥位43例，左側臥位171例；職業為務農141例，非務農73例；文化程度為初中及以下143例，高中及以上71例；急性腎盂腎炎發病時間1～11(3.12±0.75)d。選取同期來遵化市人民醫院正常孕檢的未發生急性腎盂腎炎的孕婦150例作為對照組，其中初產婦129例，經產婦21例；年齡22～37(27.1±2.0)歲；孕次1～3(2.2±1.0)次；孕周10～34(25.1±5.7)周；妊娠分期為早期63例，中晚期87例；休息時常用體位為右側臥位132例，左側臥位18例；職業為務農57例，非務農93例；文化程度為初中及以下69例，高中及以上81例。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2急性腎盂腎炎診斷標準[5]①全身癥狀：寒戰、發熱、頭痛及全身酸痛；②泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛及腰痛；③細菌學檢查：清潔中段尿培養陽性；④尿常規檢查：尿白細胞、紅細胞水平升高；⑤體格檢查：單側或雙側肋脊角壓痛和(或)腎區叩擊痛。符合①～④任意1項再加上⑤即可診斷急性腎盂腎炎，或同時具備①～③亦可診斷急性腎盂腎炎。

1.3觀察指標 觀察妊娠期急性腎盂腎炎的臨床特征，比較兩組年齡、職業、文化程度等一般資料，分析妊娠期急性腎盂腎炎發生的危險因素。

2 結果

2.1妊娠期急性腎盂腎炎臨床特征

2.1.1臨床表現：①癥狀：214例均有畏寒、發熱、寒戰、頭痛、全身肌肉酸痛等不同程度的全身癥狀，體溫37.8～40.3℃；伴有食欲減退、惡心、嘔吐等消化系癥狀111例，伴有腹痛99例，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢等泌尿系癥狀151例。②體征：右側腎區叩擊痛85例，左側腎區叩擊痛64例，雙側腎區叩擊痛48例，無腎區叩擊痛17例；尿路刺激征陽性8例；可見肉眼血尿12例。

2.1.2實驗室檢查：214例均行血尿常規檢查，結果顯示，血白細胞(12～20)×109/L；血中性粒細胞所占比例0.707～0.922；血紅蛋白80～132 g/L，其中貧血(血紅蛋白<110 g/L)141例；血白蛋白28～41 g/L，其中低蛋白血癥(血白蛋白<30 g/L)106例；出現白細胞尿(尿白細胞數>5/HP)199例；出現鏡下血尿(尿紅細胞數>3/HP)171例；尿亞硝酸鹽還原試驗陽性39例。

2.1.3影像學檢查：214例均行泌尿系超聲檢查，結果顯示，右腎積水62例，左腎積水4例，雙側腎積水36例，未見異常112例；并發腎結石33例；腎臟呈不同程度增大并回聲改變14例。

2.1.4病原菌分布：214例入院后均留取清潔中段尿液行尿培養，結果顯示，尿培養陽性121例，共分離菌株142株，以大腸埃希菌最多見，其次為肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。見表1。

表1 妊娠期急性腎盂腎炎病原菌分布情況

2.1.5治療及預后：依據尿培養、藥敏試驗結果及臨床診療經驗，214例均選用第3代頭孢菌素類抗生素靜脈滴注，并囑患者采取左右輪流側臥位、多飲水等措施以盡快疏通積尿，同時給予加強補液、堿化尿液及營養支持等治療，規范治療1～3 d后，患者體溫逐漸恢復正常，腎區叩擊痛和尿路刺激征等臨床表現逐漸消失，治療5～7 d后改為敏感抗生素口服維持治療，治療1周后復查尿培養均陰性，尿常規檢測無異常，遂出院。

2.2兩組一般資料比較 兩組在職業、文化程度、貧血、妊娠分期、休息時常用體位、低蛋白血癥及并發癥方面比較差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 是否發生急性腎盂腎炎的孕婦兩組一般資料比較

注:觀察組為發生急性腎盂腎炎的孕婦，對照組為未發生急性腎盂腎炎的孕婦

2.3影響妊娠期急性腎盂腎炎發生的多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，職業為務農、文化程度為初中及以下、妊娠中晚期、并發腎積水、并發腎結石、伴貧血、伴低蛋白血癥、休息時左側臥位是妊娠期急性腎盂腎炎發生的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 影響妊娠期急性腎盂腎炎發生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1發病原因 急性腎盂腎炎是一種常見的妊娠期并發癥，若不及時治療或治療不徹底，可使胎兒流產、早產或引起神經發育障礙等。妊娠期急性腎盂腎炎發病原因可能如下：①妊娠期雌激素、孕激素生理性分泌增加，其中高水平的雌激素使腎盂、腎、輸尿管及膀胱肌層肥厚，而高水平的孕激素可使輸尿管平滑肌松弛，降低輸尿管蠕動頻率，減弱輸尿管蠕動強度，導致尿潴留，進而使輸尿管擴張，有利于細菌繁殖；②隨著妊娠期的延長，子宮體積不斷增大，壓迫輸尿管，加之妊娠中晚期盆腔淤血加重，子宮及胎先露部位壓迫膀胱，形成不同程度的機械性梗阻，引起排尿不暢、膀胱殘余尿量增多，為細菌生長繁殖和上行感染創造了良好條件；③隨著妊娠期延長，子宮右旋，使右側輸尿管擴張、扭曲更加明顯，增加了細菌感染風險；④子宮增大使膀胱位置改變(向上推移)，引起排尿不暢、尿潴留或尿液反流至輸尿管，為細菌感染創造了條件；⑤妊娠期因生理、飲食、孕激素等因素影響，孕婦糖耐量異常，加之尿液中葡萄糖、氨基酸及水溶性維生素等營養物質排泄增加，出現生理性糖尿，有利于細菌的生長、繁殖；⑥女性尿道短，尿道口距離肛門較近，細菌易沿尿道上行感染腎盂、腎、輸尿管等部位[6]。

3.2臨床特征 妊娠期急性腎盂腎炎典型臨床表現包括全身癥狀和泌尿系癥狀。全身癥狀包括寒戰、發熱、頭痛、肌肉酸痛及食欲減退、惡心、嘔吐等消化系癥狀，其中發熱多為38～39℃，部分患者>40℃[7]。泌尿系癥狀多為腰痛、尿頻、尿急、尿痛、急迫性尿失禁、排尿不暢等膀胱刺激癥狀，其中腰痛多為鈍痛或酸痛，少數患者可出現腹部絞痛[8]。本文觀察組均有畏寒、發熱、寒戰、頭痛、全身肌肉酸痛等不同程度的全身癥狀，體溫37.8～40.3℃；伴有食欲減退、惡心、嘔吐等消化系癥狀111例，伴有腹痛99例，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢等泌尿系癥狀151例，與上述報道相符。由于妊娠中晚期孕婦尿路梗阻較早期嚴重，常引起膀胱輸尿管反流，推測妊娠中晚期急性腎盂腎炎的發病率更高。本文觀察組妊娠早期42例，妊娠中晚期172例。

妊娠期急性腎盂腎炎患者可出現腎區叩擊痛及尿路刺激征，其中腎區叩擊痛可單側亦可雙側。有文獻報道，多數妊娠期急性腎盂腎炎患者出現腎區叩擊痛，少數患者尿路刺激征陽性[9]。本文觀察組右側腎區叩擊痛85例，左側腎區叩擊痛64例，雙側腎區叩擊痛48例，無腎區叩擊痛17例；尿路刺激征陽性8例。有學者發現多數妊娠期急性腎盂腎炎患者血白細胞、中性粒細胞水平升高，血紅蛋白及血白蛋白水平降低，尿白細胞陽性率達96.7%[9]。本文觀察組血白細胞(12～20)×109/L，血中性粒細胞所占比例0.707～0.922，貧血(血紅蛋白<110 g/L)141例，低蛋白血癥(血白蛋白<30 g/L)106例，出現白細胞尿(尿白細胞數>5/HP)199例，與上述文獻結果一致。此外，妊娠期急性腎盂腎炎患者行泌尿系超聲檢查可發現部分腎臟增大，可伴有腎積水或腎結石。本文觀察組行泌尿系超聲檢查發現14例腎臟呈不同程度增大并回聲改變，102例并發腎積水，33例并發腎結石，與上述報道相符。

尿培養是診斷尿路感染首選檢測方法。有文獻報道，妊娠期急性腎盂腎炎致病菌主要是非特異性細菌，其中以大腸埃希菌最多見，其次是葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和糞鏈球菌等，偶見真菌[10]。本文觀察組均行尿培養，121例尿培養陽性，共分離菌株142株，以大腸埃希菌最多見，其次為肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，與上述研究結果一致。

3.3危險因素 有研究顯示，妊娠期急性腎盂腎炎患者往往文化程度較低、工作或居住環境較差，此類患者產前保健開展時間較晚，導致急性腎盂腎炎發生的可能性較高[11]。隨著妊娠期的延長，子宮體積不斷增大并壓迫輸尿管，加之盆腔淤血加重，使妊娠中晚期發生急性腎盂腎炎的可能性較妊娠早期升高[12]。有學者發現，妊娠中晚期發生急性腎盂腎炎的患者腎結石、腎積水的發生率高達17.2%、19.6%，遠超過未發生急性腎盂腎炎的妊娠中晚期人群的4.1%、6.5%[11]，提示妊娠期并發泌尿系結石或積水的患者易發生急性腎盂腎炎。此外，貧血亦是妊娠期最常見的并發癥之一，正常孕婦貧血發生率為50%[13]。孕婦孕期常因食欲減退、惡心、嘔吐而導致貧血及營養不良，使血紅蛋白及血白蛋白水平降低，造成機體免疫功能下降，細菌易入侵并引發感染[14]。隨著妊娠期的延長，子宮不斷增大并右旋，加之長時間左側臥位導致機械性壓迫左側輸尿管并升高腹壓，引發尿潴留，為細菌生長提供了有利條件[15]。本文多因素Logistic回歸分析顯示，妊娠中晚期、并發腎積水、并發腎結石、伴貧血、伴低蛋白血癥、休息時左側臥位是妊娠期急性腎盂腎炎發生的獨立危險因素。

3.4預防措施 妊娠期急性腎盂腎炎重在預防，為了降低妊娠期急性腎盂腎炎的發生率，結合本文研究結果，并復習相關文獻，總結具體預防措施如下：①加強會陰部清潔，多飲水，忌憋尿；②加強農民工生育健康教育和孕前健康篩查意識，爭取早期進行孕期保健；③孕期注意適當鍛煉，合理飲食，加強營養，積極糾正貧血，增強機體免疫功能；④對于超聲檢查發現并發腎結石和腎積水的孕婦，應積極給予相應治療；⑤囑孕婦左右輪流側臥位休息，不宜長時間單側臥位，以減少子宮壓迫[16]。

綜上，急性腎盂腎炎是妊娠期較為嚴重的并發癥之一，臨床表現復雜多樣，發病時間多為妊娠中晚期，血白細胞、中性粒細胞水平常升高，血紅蛋白及血白蛋白水平多降低，白細胞尿檢出率明顯升高，致病菌多為大腸埃希菌，且職業為務農、文化程度為初中及以下、妊娠中晚期、并發腎積水、并發腎結石、伴貧血、伴低蛋白血癥、休息時左側臥位是妊娠期急性腎盂腎炎發生的獨立危險因素，提請臨床醫師早期對高危人群進行篩查，及早預防并合理治療，以改善患者預后。