改良經陰道子宮切除術聯合陰道前后壁修補術治療中老年肥胖患者中重度盆腔器官脫垂的效果觀察

王海波，李 萍，胡曉麗，李苓妙，逯彩虹，籍 霞，甄銀枝，趙建龍

女性盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse， POP)的發生風險為12%～19%[1]，多見于中老年人群。相關數據資料顯示，未來30年因罹患POP尋求治療者將增加45%[2]。隨著我國走入人口老齡化國家行列，POP的發生率逐漸增多。中重度POP常選用外科治療[3-4]，由于手術方式繁多[5-9]，加之效果評估方法不同，臨床差異較大。在過去十余年中，國外開發了合成網片和生物移植物，目的是改善手術治療效果。然而，隨著經驗的積累和并發癥的逐漸顯現，合成網片和生物移植物的使用存在很大爭議。美國食品藥品監督管理局于2008年、2011年分別發布了合成網片相關并發癥的發生風險。2015年健康風險科學委員會建議僅POP復發的病情復雜的患者考慮應用陰道內網片[1]。目前POP的手術治療方式在不斷向微創發展的同時也正在向“去網片化”改進[10]，經陰道子宮切除術聯合陰道修補術重新受到了人們的關注，其利用自身組織進行解剖結構的加強，從而克服置入異物產生的并發癥，達到解剖移位修復的目的。本研究參考陰道前后壁加固修補術[11]，探討改良經陰道子宮切除術聯合陰道前后壁修補術治療中老年肥胖患者中重度POP的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月—2018年12月陸軍軍醫大學士官學校附屬醫院收治的符合納入及排除標準的83例行手術治療的中老年肥胖中重度POP，根據手術治療方式的不同，分為觀察組(n=41)與對照組(n=42)。兩組年齡、體質量指數、文化程度、工作性質等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會通過。

表1 采用不同手術治療方式的中老年肥胖中重度POP兩組一般資料比較

注：觀察組采用改良經陰道子宮切除術聯合陰道前后壁修補術，對照組采用傳統經陰道子宮切除術聯合陰道前后壁修補術；POP指盆腔器官脫垂

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準：①術前診斷明確，且POP-Q分度≥Ⅱ度并出現臨床癥狀；②無手術及麻醉相關禁忌證；③年齡45歲及以上，要求切除子宮；④符合肥胖相關診斷標準[12]，體質量指數≥25 kg/m2;⑤專科檢查和醫技檢查排除惡性腫瘤；⑥病例資料完整；⑦患者及家屬知情同意且自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標準：①POP-Q分度<Ⅱ度，經保守治療癥狀可緩解；②不能耐受手術；③年齡<45歲；④有明顯的手術禁忌證或惡性腫瘤；⑤無法配合治療或病例資料不完整。

1.3治療方法

1.3.1術前準備：①絕經患者常規口服雌激素或陰道局部用藥以改善陰道黏膜彈性；②常規進行腸道準備；③術前向患者及其配偶進行心理宣教，詳細解釋不同手術治療方式的特點及可能出現的并發癥，宣傳性生理知識及術后性生活須知，避免患者及其配偶因心理因素影響性生活質量。手術均由同一組醫師完成。

1.3.2麻醉方式：根據患者的具體情況選擇不同的麻醉方式。觀察組全麻18例，腰硬聯合麻醉12例，腰麻11例。對照組全麻20例，腰硬聯合麻醉16例，腰麻6例。

1.3.3觀察組：采用改良經陰道子宮切除術聯合陰道前后壁修補術，即患者取膀胱截石位，根據自身情況采取相應的麻醉方式，具體手術步驟如下：①注射水墊：將腎上腺素、0.9%氯化鈉注射液按照1∶1200進行配比，分別注入膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙，注射時要求陰道前后壁黏膜充分腫脹、發白；②改良經陰道子宮切除術：電刀于宮頸膀胱交界下方距宮頸外口約2 cm處作環形切口，深達膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，分離宮頸膀胱間隙及宮頸直腸間隙至膀胱子宮陷窩及子宮直腸陷窩，打開膀胱子宮陷窩及子宮直腸陷窩腹膜(也可切斷、結扎子宮骶韌帶、主韌帶后再打開)，依次切斷和(或)縫扎雙側子宮骶韌帶(保留縫線)、主韌帶、子宮血管、圓韌帶(保留縫線)、卵巢固有韌帶，游離子宮并切除，縫合腹膜反折處后將兩個韌帶保留的縫線進行打結。③改良陰道前壁修補術：將腎上腺素、0.9%氯化鈉注射液按照1∶1200進行配比，注射于陰道前壁黏膜和膀胱間隙進行水分離，組織鉗鉗夾陰道黏膜宮頸切沿，組織剪自陰道前壁黏膜正中縱向切開陰道黏膜至尿道下溝，組織鉗鉗夾陰道黏膜切沿，向兩側分離陰道黏膜至恥骨降支水平，采用7號絲線從兩側恥骨降支內側、尿道中段水平將兩側陰道壁向中線方向進行“U”形縫合，將膀胱上托至解剖位置以加強尿道中段后壁支撐，同時根據患者年齡及對性生活的要求修剪多余的陰道黏膜瓣，剩余的陰道黏膜于陰道黏膜壁根部緊鄰膀胱處用1號可吸收線進行連續縱向外翻縫合，縫線可連帶縫合部分膀胱前壁筋膜，再用1號可吸收線對陰道前壁黏膜切口進行連續縫合。陰道前壁黏膜經過2次縫合，隨著縫合線的吸收日后逐漸形成瘢痕，此瘢痕可為膀胱復位提供支撐。④改良陰道后壁修補術：將腎上腺素、0.9%氯化鈉注射液按照1∶1200進行配比，注射于陰道與直腸間隙，橫向切開陰道后壁皮膚黏膜交界，沿后壁黏膜中線縱向剪開至陰道后穹隆，向兩側分離直腸陰道間隙至肛提肌，根據后壁脫垂情況修剪陰道黏膜瓣，切除多余黏膜，采用1號可吸收線自陰道后壁黏膜根部進行連續縫合，使用7號絲線“8”字縫合提肛肌，形成新的會陰體。術畢留置尿管，陰道填塞紗布以壓迫止血。

1.3.4對照組：參照劉新民主編的第3版《婦產科手術學》[13]行傳統經陰道子宮切除術聯合陰道前后壁修補術。

1.4觀察指標 比較手術修補效果，記錄圍術期相關指標(手術時間、術中出血量、尿管留置時間、住院時間及術后病率)，比較術后1個月POP-Q分度情況，觀察術后3、6、12個月的病情復發情況，記錄并發癥發生情況。術后病率指術后48 h～10 d內，間隔24 h的2次體溫超過38℃者所占比例。

2 結果

2.1手術修補效果比較 兩組均按預定術式完成，術后均達到修補效果，手術修補成功率100%。

2.2圍術期相關指標比較 兩組尿管留置時間、住院時間及術后病率比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組手術時間縮短，術中出血量減少，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 采用不同手術治療方式的中老年肥胖中重度POP兩組圍術期相關指標比較

注：觀察組采用改良經陰道子宮切除術聯合陰道前后壁修補術，對照組采用傳統經陰道子宮切除術聯合陰道前后壁修補術；POP指盆腔器官脫垂

2.3POP-Q分度比較 觀察組術后1個月POP-Q分度為0度38例，Ⅰ度2例，Ⅱ度1例；對照組術后1個月POP-Q分度為0度34例，Ⅰ度6例，Ⅱ度2例。兩組術后1個月POP-Q分度為0度、Ⅰ度、Ⅱ度所占比例比較差異無統計學意義(χ2=2.483、P=0.115，χ2=1.165、P=0.280，χ2=0.321、P=0.571)。

2.4病情復發情況比較 兩組術后3個月均無病情復發；術后6個月，觀察組未發現病情復發，對照組病情復發1例(POP-Q分度Ⅱ度)；術后12個月，觀察組、對照組病情復發各2例，POP-Q分度均為Ⅱ度。兩組病情復發總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.188，P=0.665)。

2.5并發癥發生情況 兩組術中均未發生尿道、膀胱及輸尿管等鄰近器官損傷。觀察組術后2例會陰切口未一期愈合，經局部換藥分別于術后10 d、14 d完全愈合。對照組術后3例會陰切口未一期愈合，經局部換藥、口服抗生素，分別于術后11 d、13 d和15 d完全愈合。

3 討論

3.1POP危險因素 女性POP的發生與遺傳、妊娠及分娩造成的盆底結構改變和不可逆性損傷、年齡增長及雌激素水平下降所致的盆底支撐力量降低、肥胖及腹腔壓力增加所致的盆底結構不可逆性改變等因素有關。有研究發現，妊娠和分娩是POP發生的最直接危險因素，即部分產婦第1次分娩即可發生POP，以后每分娩1次POP的發生風險增加1倍[14]。如果分娩過程中出現急產、滯產，可使支撐盆底結構的韌帶、肌肉纖維組織過快或長時間過度拉伸，造成韌帶及組織損傷，且難產、助產亦可造成韌帶及組織撕裂，若在上述損傷或撕裂的基礎上產后休息不佳，致使受傷組織未得到充分修復，隨著年齡增長，韌帶彈性下降，組織功能降低，POP的發生不可避免。此外，從力學角度看，妊娠使盆腔內臟器的重力軸及著力點發生改變，增加了盆腔器官對盆底支撐組織的持續性壓力，也使肌肉組織過度拉伸，從而引起POP。本文觀察組、對照組產次≥3次分別為26例、33例，支持了上述理論。有文獻報道，肥胖、長期慢性咳嗽、便秘、重體力勞動、舉重及用力屏氣等均可引起腹腔壓力間斷或持續性增大，當腹腔壓力超過盆底肌肉收縮產生的支撐張力時，持續性增大的腹腔壓力會引發下腹部疼痛、盆腔支撐組織受損，致使POP、張力性尿失禁的發生[15]。本文觀察組工作性質為農業勞動和工業勞動37例，對照組39例，與上述研究相符。

3.2POP手術治療 POP常累及解剖結構多個平面與腔面[16-17]，隨著對盆底功能和解剖結構研究的不斷深入，各種新型手術方式不斷涌現，不同手術方式均有不同的側重方面，利弊共存。新型手術方式由于臨床實踐時間短，隨著時間的推移，其近期和遠期并發癥逐漸引起臨床關注。隨著快速康復外科理念的普及，創傷小、恢復快、經濟、實用、易于基層醫院推廣的治療方法是臨床醫師的探索方向[18-19]。有研究顯示，臨床治療POP的手術方式逐漸向微創和“去網片化”改進[20]。經陰道手術是根據女性生理解剖特點所設計，具有天然的微創優勢。傳統的經陰道子宮切除術聯合陰道前后壁修補術經過了長時間的臨床實踐，證明其治療年老無需保留子宮的POP效果可靠，雖然有一定的病情復發率[21]，但作為經過近百年臨床實踐的手術方式[22]，不能因為其有一定的病情復發率而廢棄，臨床應加以改進，揚長避短，順勢而為。本文觀察組的手術治療方式就是在傳統經陰道子宮切除術聯合陰道前后壁修補術的基礎上加以改良，將“吊上去”改為“托上去”，以達到解剖復位、功能復位的目的[23]。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組手術時間縮短，術中出血量減少，差異有統計學意義；兩組尿管留置時間、住院時間及術后病率比較差異無統計學意義。

3.3改良手術關鍵步驟 與傳統經陰道子宮切除術聯合陰道前后壁修補術相比，改良經陰道子宮切除術聯合陰道前后壁修補術具有以下優勢：①將腎上腺素、0.9%氯化鈉注射液按照1∶1200進行配比注射水墊。水墊必須注射在組織解剖間隙內，注射針頭準確刺入解剖間隙后加壓推注藥液，若陰道黏膜變得均勻蒼白則為注射準確。本文觀察組采用上述方法分別用于分離膀胱陰道、直腸宮頸、膀胱宮頸等解剖間隙。②先行經陰道子宮切除術，此時不分離陰道黏膜與膀胱間隙，以免出血增多。先注射水墊至膀胱宮頸間隙，切開膀胱宮頸間隙時判斷切開深度，以達到正確的解剖位置，組織剪銳性剪開膀胱宮頸筋膜與宮頸附著處，進入膀胱宮頸間隙，此時由于注射水墊的作用，分離較容易，可分離直至膀胱宮頸腹膜反折處。采用同樣方法處理直腸宮頸間隙，直至直腸與子宮腹膜反折處。隨后進行經陰道子宮切除術，保留子宮骶韌帶及圓韌帶縫線，子宮切除后縫合腹膜反折處，分別將骶韌帶及圓韌帶保留線互相打結于腹膜外，以加強盆底支持力。③于陰道黏膜與膀胱間隙注射水墊后，沿中線自間隙倒“T”型縱向切開陰道前壁黏膜，分離膀胱陰道黏膜間隙變得輕松容易，出血少。④絲線加固將膀胱上托，以7號絲線“U”縫合兩側恥骨降支于尿道中段水平，上托膀胱至解剖位置，以加強尿道中段后壁支撐。⑤將兩側陰道壁拉向中線位置，采用可吸收線行連續外翻縫合，再連續縫合陰道壁切緣，形成牢固厚實的縱向支撐，加強了陰道前壁支撐，后修剪多余的陰道前壁黏膜，不僅松緊適當，不易造成黏膜過多剪除，還可明顯減少陰道切緣出血。⑥陰道后壁注射水墊后充分分離，7號絲線“8”字縫合損傷的提肛肌，再用可吸收線行連續外翻縫合及連續鎖邊縫合陰道后壁切緣，縫合后形成一個全陰道后壁的中線縱向瘢痕，形成了陰道后壁支撐，為直腸復位提供有力支持。⑦修復有陳舊性裂傷的會陰后，可使會陰體抬高2 cm以上，以形成新的會陰體。

綜上，臨床治療POP時，應綜合患者的具體情況及訴求，根據臨床癥狀、解剖缺陷、脫垂程度、主觀愿望、性生活需求等多方面因素決定是否采取手術治療及采取何種手術方式[23]。改良經陰道子宮切除術聯合陰道前后壁修補術根據POP作用機制，利用陰道自然腔道，具有手術時間短、術中出血量少、創傷小、術后康復快等優勢，且操作簡單、易推廣，適用于廣大基層醫院。