鼻內鏡下經淚前隱窩入路治療上頜竇內翻性乳頭狀瘤的效果觀察

高 珊，徐 勤，羅 敏，易慶川，梁國慶，周永彬，葉 忻

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤(nasal inverted papilloma， NIP)是常見的上皮源性良性腫瘤，以單側發病多見，具有侵襲性、易出血、易復發、易癌變等特點，臨床以手術徹底切除為主要治療手段。根據Krouse分級標準[1]，NIP可分為T1～T4，即T1為病變局限于鼻腔；T2為病變累及上頜竇內側、上壁和(或)篩竇、鼻腔；T3為病變累及上頜竇外側壁、下壁、后壁和(或)蝶竇、額竇，可能累及上頜竇內側、上壁、篩竇或鼻腔；T4為病變發生惡變且累及超出鼻腔或鼻竇范圍。對于T2～T3的NIP患者而言，目前多采用鼻內鏡下中下鼻竇道開窗治療，由于上頜竇特殊的解剖特點和腫瘤性質，當腫瘤累及上頜竇前壁、前內下時，因鼻內鏡無法觀察視覺死角而造成腫瘤殘留是導致術后病情復發的主要原因之一。周兵等[2]發現鼻內鏡下經淚前隱窩入路治療NIP較傳統手術視野更清晰，手術切除更徹底。本文觀察鼻內鏡下經淚前隱窩入路治療上頜竇內翻性乳頭狀瘤的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年6月—2017年3月自貢市第四人民醫院收治的Krouse分級為T2、T3的上頜竇內翻性乳頭狀瘤30例，均單側發病，且均經病理檢查證實為內翻性乳頭狀瘤，未見癌變。根據治療方法的不同，分為觀察組(n=14)與對照組(n=16)。觀察組男8例，女6例；年齡28～71(50.14±14.25)歲；病程2～30個月，平均13個月；Krouse分級為T2 4例，T3 10例；發病部位為左側6例，右側8例；無高血壓、糖尿病等基礎疾病。對照組男10例，女6例；年齡23～70(51.13±15.57)歲；病程7～24個月，平均12個月；Krouse分級為T2 5例，T3 11例；發病部位為左側10例，右側6例；無高血壓、糖尿病等基礎疾病。所有患者術前均行鼻內鏡及鼻竇CT、MRI冠狀位加軸位掃描，結果顯示病變均不同程度的累及上頜竇，表現為軟組織密度影，無明顯骨質破壞。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2治療方法 手術應用德國STORZ公司生產的鼻內鏡成像系統、電子顯示器及相關手術器械。所有患者均采取平臥位，氣管插管靜脈復合麻醉，采用含0.1%腎上腺素的棉片充分收縮鼻腔后進行相關手術操作，對于病變累及鼻腔、篩竇、蝶竇的患者，均先去除鼻腔及鼻竇病變，根據內翻性乳頭狀瘤累及范圍切除腫瘤面。

1.2.1觀察組：采用鼻內鏡下經淚前隱窩入路治療，具體操作為清除鼻腔和中鼻道腫瘤后切除鉤突，咬除篩泡，擴大上頜竇自然竇口，在下鼻甲前緣上方鼻腔外側壁由上至下經骨底弧形切開，沿切口剝離黏骨膜至下鼻甲骨鼻腔外側壁附著最前端，剪斷下鼻甲根部，向前向后剝離至上頜竇自然竇口及鼻淚管開口，同時注意保護鼻淚管，應用骨鑿或電鉆去除上頜竇內側壁骨壁，開放鼻淚管骨性下段并游離下端，形成膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，再切除上頜竇腔內病變部位，在角度為0、30和70度的鼻內鏡下觀察上頜竇前壁或前內下，雙極電凝腫瘤基底周圍黏膜，徹底清除殘余腫瘤并磨除受累骨質或使用等離子刀將基底部骨骼輪廓化(圖1、圖2)，復位膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，黏膜切口對位縫合固定，切開下鼻道外側壁黏膜，行上頜竇下鼻道開窗，常規鼻腔填塞。術后常規應用抗生素治療，并定期換藥、鼻腔沖洗、復診。

圖1 采用雙極電凝清理上頜竇內翻性乳頭狀瘤基底部(男，46歲)

圖2 采用等離子刀清理上頜竇內翻性乳頭狀瘤基底部(男，46歲)

1.2.2對照組：采用鼻內鏡下中下鼻竇道開窗術治療，具體操作為清除鼻腔和中鼻道腫瘤后切除鉤突，咬除篩泡，擴大上頜竇自然竇口，在角度為0、30和70度的鼻內鏡下探查上頜竇內病變并徹底清除病變組織，同側下鼻甲前端向內側反轉骨折移位，充分暴露下鼻道，確認鼻淚管鼻腔開口位置，在下鼻道外側壁切除開窗部分黏膜，使用咬骨鉗咬除骨質以行下鼻道開窗，再次探查上頜竇內病變，仔細觀察上頜竇前壁或前內下壁，切除上頜竇腔內病變，開窗黏膜對位固定以留作復診時觀察窗，常規鼻腔填塞。術后常規應用抗生素治療，并定期換藥、鼻腔沖洗、復診。

1.3觀察指標 記錄圍術期相關指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間、術后鼻腔內創面愈合時間(以鼻腔內術區創面偽膜完全脫離形成新鮮組織上皮化所用時間為參考依據)及術后疼痛程度，觀察術后并發癥及術后病情復發情況。采用視覺模擬評分(visual analogue score, VAS)評估術后疼痛程度，即在一個長10 cm的直線上，分為0～10分，0分為無痛；1～4分有輕微疼痛，但能忍受；4～7分為疼痛影響睡眠，尚能忍；7～10分為疼痛難忍。

2 結果

2.1一般資料比較 兩組性別、年齡、發病部位等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 采用不同手術治療方法的上頜竇內翻性乳頭狀瘤兩組一般資料比較

注：觀察組采用鼻內鏡下經淚前隱窩入路治療，對照組采用鼻內鏡下中下鼻竇道開窗術治療

2.2圍術期相關指標比較 觀察組手術時間為35～90(57.57±16.27)min，術中出血量為50～200(102.86±48.78)ml，住院時間為4～10(5.40±1.21)d，術后鼻腔內創面愈合時間20～30(25.03±2.47)d，術后VAS 3～9(5.92±1.81)分。對照組手術時間為52～120(80.43±20.47)min，術中出血量為100～300(187.50±63.19)ml，住院時間為6～12(9.50±2.01)d，術后鼻腔內創面愈合時間24～32(30.19±4.22)d，術后VAS 4～10(7.43±2.03)分。

兩組住院時間、術后鼻腔內創面愈合時間及術后VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組手術時間縮短，術中出血量減少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 采用不同手術治療方法的上頜竇內翻性乳頭狀瘤兩組圍術期相關指標比較

注：觀察組采用鼻內鏡下經淚前隱窩入路治療，對照組采用鼻內鏡下中下鼻竇道開窗術治療；VAS指視覺模擬評分

2.3術后并發癥及術后病情復發情況比較 觀察組術后出現鼻淚管損傷、面部腫脹淤血各1例，未出現面部麻木；對照組術后6例出現鼻淚管損傷，7例出現面部腫脹淤血，1例出現面部麻木。與對照組比較，觀察組術后鼻淚管損傷、面部腫脹淤血的發生率下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

觀察組13例術后無病情復發，1例失訪；對照組2例失訪，3例術后病情復發，分別為上頜竇竇口上方與眶底交界處腫瘤復發、篩竇局部腫瘤復發、上頜竇內下局部腫瘤復發各1例，均經再次手術局部切除,病情復發率為21.43%(3/14)。兩組術后病情復發率比較差異有統計學意義(χ2=4.038,P=0.044)。

表3 采用不同手術治療方法的上頜竇內翻性乳頭狀瘤兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

注：觀察組采用鼻內鏡下經淚前隱窩入路治療，對照組采用鼻內鏡下中下鼻竇道開窗術治療

3 討論

近年NIP發病率呈不斷上升趨勢，其發病原因和發病機制至今尚未明確，可能與遺傳、過敏、環境污染、慢性炎癥反應等因素有關[3-4]。NIP為常見的鼻腔鼻竇上皮源性腫瘤，發病部位多見于單側鼻腔外側壁、上頜竇、篩竇等位置，最常見部位為篩竇，其次為上頜竇[5-6]。雖然NIP為良性腫瘤，但其具有較強的侵襲性，可破壞周圍組織與骨質，病變范圍較廣，且病情易復發、易癌變，臨床以徹底手術切除為主要治療手段[7]，其中Caldwell-luc術、鼻側切開整體切除術及面中部掀翻術是NIP的傳統標準術式，但損傷范圍過大。隨著國內鼻內鏡技術的迅猛發展，使得經鼻內鏡切除NIP獲得了與傳統鼻側切開術同樣的治療效果且損傷范圍明顯縮小[8]，但NIP術后病情復發率仍較高，原因多為手術切除不徹底，故術前高分辨CT及MRI檢查對于腫瘤基底部定位、預判腫瘤范圍及侵襲程度十分重要[9-10]。

上頜竇內翻性乳頭狀瘤出現臨床癥狀時腫瘤范圍多已廣泛，伴隨腫瘤基底部骨質受累，CT檢查顯示中骨質表面增生、粗糙、硬化時多提示NIP腫瘤起源；MRI在T2W1中呈混雜高信號和等信號伴中度強化，增強后呈現密度不均的“腦回狀”或“柵欄狀”強化[11]，沿著強化區域進行逆向追蹤，多可找到NIP腫瘤起源處[12]，這對于NIP生發中心的判斷及手術方式的選擇具有重要的參考意義，且一旦出現細節疏忽可以導致術中腫瘤細微殘留而增加術后病情復發的風險。NIP的分化程度決定了其生物學特性，分化程度高的腫瘤往往質地較韌，基底局限，易于腫瘤整體切除，而分化程度低的腫瘤質地脆且易碎，基底部廣且界限不清，常呈彌漫性侵襲性生長，易破壞上頜竇內壁及后外側骨壁，傳統鼻內鏡手術難以完整切除。因此，除了NIP本身易復發的臨床特點，鼻內鏡視覺角度導致腫瘤切除不徹底也是病情復發的一個重要原因，特別是侵犯上頜竇的內翻性乳頭狀瘤，由于上頜竇自身的解剖特點，當腫瘤累及上頜竇前壁、前內下時，因傳統鼻內鏡手術視野不佳，無法觀察到視覺死角，易導致腫瘤殘留[13-14]。

上頜竇病變的經典手術方式為Caldwell-luc術，為上頜竇病變主要術式之一，雖然目前臨床通過多角度內鏡及多角度手術器械可以擴大手術視野，能夠觀察并處理上頜竇大部分區域病變，但其常因竇口偏高、位置偏后等解剖特點及手術范圍過大而引起面神經、眶下神經分布區域感覺異常[15-16]。鼻內鏡下中下鼻道開窗術治療NIP減少了手術創傷，但仍存在明顯的腫瘤殘留而導致病情復發，故探討新手術方式已成為臨床面臨的問題之一，特別是對于病變部位位于上頜竇前內下、廣泛前壁和(或)累及齒槽隱窩或淚前隱窩的患者，仍存在手術視野暴露不理想、腫瘤易殘留的問題[17-18]。

當腫瘤原發或侵犯上頜竇內側壁時，既往常選擇上頜竇內側壁全切除術，術中犧牲下鼻甲前中段和鼻淚管，將淚囊下壁直接開放于鼻腔，此術式雖可完整暴露上頜竇腔，但破壞了多個解剖結構，患者損傷過大，對于該類患者，有學者提出經淚前隱窩入路進入上頜竇腔治療上頜竇內翻性乳頭狀瘤時，可以保留鼻淚管和下鼻甲，能在鼻內鏡下更充分地暴露上頜竇腔，術中可清楚地辨認乳頭狀瘤的基底部，更好的去除病灶基底部、皮質骨、黏骨膜，同時可以切除侵犯翼腭窩及顳下窩的NIP，從而更徹底的切除病灶[2,19-20]。

然而，對于應用范圍而言，單純鼻內鏡經淚前隱窩入路并不適用Krouse分級為T4的NIP患者，其仍需聯合鼻外徑路手術切除。此外，單純鼻內鏡經淚前隱窩入路對于生發中心位于眶周的患者而言，完全暴露基底部并切除后需要對深部紙樣板骨質及周圍組織處理腫瘤基底部。本文觀察組采用等離子刀或雙極電凝處理腫瘤基底部，其中1例出現術后面部腫脹淤血，分析原因可能是局部溫度較高刺激眶內筋膜組織所致，此后應注意在該部位操作的同時加大冷水量進行沖擊，既盡最大可能對基底部周圍進行治療，又保護眶紙板深面組織不受過分刺激，其他患者未再出現面部腫脹淤血。值得注意的是，如擬采用鼻內鏡經淚前隱窩入路，術前應進行淚道功能檢查，明確是否存在單純淚道炎癥反應、腫瘤機械性壓迫或侵犯，必要時行相應鼻腔淚囊吻合術。

既往認為NIP病變范圍較廣泛，易累及多個鼻竇，造成切除不徹底而導致病情復發。Landsberg[21]通過手術療效分析發現，盡管NIP病變范圍可能較廣泛，但其腫瘤基底部范圍較局限，腫瘤最大徑常小于15 mm，故術中能否清晰地暴露并徹底切除腫瘤基底部對于NIP治療的意義往往大于NIP腫瘤累及范圍。對于病變范圍廣泛的NIP患者，不僅要通過術前影像學檢查及術中準確尋找且完全暴露NIP的腫瘤基底部生發中心并將其徹底切除，還要為了減少腫瘤復發，將可疑病變徹底切除直至骨面，并用雙極電凝或等離子刀處理基底部周圍軟組織，同時完成累及范圍的完整保留，做到竇腔輪廓化。對于NIP的腫瘤基底部位于上頜竇腔靠近前、內、下壁的患者而言，經淚前隱窩入路可以很好地解決上述問題，其能完成病灶清除后復位膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，通過黏膜復位，還能保留正常的鼻腔黏膜結構，且術后上頜竇腔能夠獲得良好的生理功能。

鼻內鏡下經淚前隱窩入路的優點總結如下：①繼承了上頜竇內側壁全切除術和Caldwell-luc術的腫瘤范圍暴露完全的優點，充分暴露了上頜竇各壁，包括淚前隱窩、齒槽隱窩，甚至還可以延伸至眶底壁、翼腭窩及顳下窩等部位進行手術；②最大限度地保留了鼻腔鼻竇的黏膜功能，保留了鼻淚管與下鼻甲之間的解剖形態和功能[22]，且恢復后的術腔更符合鼻腔結構和功能的需要[23]；③具有損傷小、恢復快、視野暴露充分等優點，在做到完整保護鼻淚管的同時做到了鏡下無死角的觀察和清理上頜竇腔腫瘤，同時遇及眶下壁與上頜竇內壁夾角及氣化良好的齒槽隱窩前下壁腫瘤時，可在30度或70度鼻內鏡下磨除部分骨質，輕松完整的切除腫瘤，更有效的降低術后病情復發率[24-25]。

隨著鼻內鏡技術的發展，鼻內鏡手術在更徹底的清除病灶的基礎上，微創和更好的保留正常黏膜、維護鼻腔生理功能已經成為人們的共識。本研究結果表明，觀察組手術時間、術中出血量均少于對照組，術后鼻淚管損傷、面部腫脹淤血的發生率及術后病情復發率均低于對照組，比較差異有統計學意義；兩組術后鼻腔內創面愈合時間、術后VAS比較差異無統計學意義。表明鼻內鏡下經淚前隱窩入路治療上頜竇內翻性乳頭狀瘤具有手術時間短、出血量少、術后病情復發率低等優點，同時由于行下鼻道開窗，該術式術野更清晰，手術操作空間更大，便于更徹底的清除病灶，且能更好的保留正常的鼻腔鼻竇淚道生理功能，創傷相對較小，易于術后復診，臨床效果較好。因此，鼻內鏡下經淚前隱窩入路治療上頜竇內翻性乳頭狀瘤是值得基層醫院推廣應用的一種手術方式。