TEG聯(lián)合凝血功能監(jiān)測(cè)對(duì)顱腦損傷患者圍手術(shù)期血制品輸注的影響

彭月麗，徐蘭娟，張志偉，李成建，劉靜

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000）

重度顱腦損傷為臨床常見(jiàn)危重型疾病,通常伴有腦血腫、水腫或惡性顱內(nèi)高壓等，病情危重，需采取手術(shù)行顱內(nèi)血腫清掃、減壓治療，圍手術(shù)期可能存在凝血功能障礙，導(dǎo)致術(shù)中出血較多，甚至需進(jìn)行二次開(kāi)顱手術(shù)，影響患者預(yù)后，病死率極高[1,2]。以往,臨床上針對(duì)重度顱腦損傷患者圍手術(shù)期凝血功能障礙，多以經(jīng)驗(yàn)方法治療，靜脈輸注一定比例血液制品，缺乏完善、嚴(yán)謹(jǐn)治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床效果并不理想[3]。常規(guī)凝血功能檢測(cè)雖可一定程度改善上述情況,但在反映機(jī)體凝血狀態(tài)方面仍具有一定局限性。血栓彈力圖（Thromboela-stogram，TEG）可動(dòng)態(tài)、完整地監(jiān)測(cè)血栓形成強(qiáng)度、速度及溶解過(guò)程，實(shí)時(shí)反映凝血過(guò)程全貌，辨別異常凝血狀態(tài)，如纖維蛋白原功能下降、纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn)、血小板功能下降、凝血因子缺乏等[4,5]，可用于臨床指導(dǎo)血制品輸注時(shí)機(jī)及輸注量。本研究選取74 例重度顱腦損傷患者, 分析TEG 聯(lián)合凝血功能監(jiān)測(cè)對(duì)顱腦損傷患者圍手術(shù)期血制品輸注的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2016 年 1 月-2018 年 4 月我院74 例重度顱腦損傷患者, 均經(jīng)顱腦CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診；排除伴有其他臟器功能損傷者；排除既往心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙者；排除伴有嚴(yán)重感染性疾病者；排除合并惡性腫瘤者；患者或其家屬均知情同意，并自愿簽署同意書(shū)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)論證通過(guò)。

1.2 方法 依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組(n=37)與實(shí)驗(yàn)組(n=37)。兩組均行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，對(duì)照組采取常規(guī)凝血功能檢查, 實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上以TEG進(jìn)行檢測(cè)。

進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)患者無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心電圖；于全麻下行氣管插管術(shù),于左頸內(nèi)靜脈置管,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)中心動(dòng)脈壓；左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓；確保圍手術(shù)期中心靜脈壓維持 6～10 cmH2O,平均動(dòng)脈壓維持 80～120 mmHg；做好血?dú)夥治龉ぷ?，并根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，輸注懸浮紅細(xì)胞，紅細(xì)胞壓積維持25%～35%；術(shù)中采用變溫毯持續(xù)加溫，確保中心體溫維持36.0～37.0℃。

對(duì)照組：根據(jù)常規(guī)凝血功能檢測(cè)血漿纖維蛋白原（Fg）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）水平，補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、懸浮紅細(xì)胞、血小板及冷沉淀等血液制品。

實(shí)驗(yàn)組：采用常規(guī)凝血功能檢測(cè)及TEG 檢查，常規(guī)凝血功能檢查內(nèi)容同對(duì)照組，TEG 檢查測(cè)定反應(yīng)時(shí)間（R 值），反映凝血因子作用，正常范圍為5～10 min，R 值越低，凝血因子活性越高；凝血形成時(shí)間（K 值）,正常范圍 1～3 min，為 R 值終點(diǎn)至振幅達(dá) 20 mm 所用時(shí)間；凝固角（α 值），正常范圍 53～72°；α 值、K 值反映血小板及纖維蛋白原功能；最大反應(yīng)幅度，正常范圍50～70 mm，取決于血小板質(zhì)、量，反映血凝塊最大強(qiáng)度。凝血綜合指數(shù)正常值－3～＋3，其中＜－3 為低凝，＞＋3 為高凝。綜合分析常規(guī)凝血功能檢測(cè)、TEG 檢查結(jié)果，并根據(jù)分析結(jié)果補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、懸浮紅細(xì)胞、血小板及冷沉淀等血液制品。

1.3 實(shí)驗(yàn)器材 選擇美國(guó)Haemoscope 公司提供TEGS000 型TEG 分析儀進(jìn)行檢查，以高嶺土促進(jìn)劑REF6300 Kaolin 作為檢查試劑。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)相關(guān)指標(biāo), 包括出血量、尿量、輸液量、手術(shù)時(shí)間。⑵圍手術(shù)期輸血情況，包括新鮮冰凍血漿輸注量、懸浮紅細(xì)胞輸注量、血小板輸注量及冷沉淀輸注量。⑶術(shù)后引流情況，包括術(shù)后6、24 h 引流量。⑷二次開(kāi)顱手術(shù)率及術(shù)后28 d死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS19.0 分析，計(jì)量資料（手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、圍手術(shù)期輸血情況、術(shù)后引流情況）用（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（二次開(kāi)顱手術(shù)率及術(shù)后28 d 死亡率）采用卡方檢驗(yàn),以P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡、性別、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、Fg 水平、PT、APTT、凝血酶時(shí)間（TT）及 D-二聚體（DD）水平等資料無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料對(duì)比

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組術(shù)中尿量、手術(shù)時(shí)間相比,均無(wú)明顯差異（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中輸液量及出血量均較對(duì)照組少（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 輸血情況 實(shí)驗(yàn)組新鮮冰凍血漿輸注量、懸浮紅細(xì)胞輸注量、血小板輸注量及冷沉淀輸注量均較對(duì)照組少（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后引流情況 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6、24 h 引流量均較對(duì)照組少（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

組別 例數(shù)實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組37 37 t P出血量（ml） 尿量（ml）1021.43±201.36 1305.41±240.47 5.508 0.000 900.82±185.41 897.96±183.26 0.067 0.947輸液量（ml）2174.85±532.69 2536.46±623.47 2.682 0.009手術(shù)時(shí)間（h）4.25±0.90 4.36±0.98 0.503 0.617

表3 兩組圍手術(shù)期輸血情況對(duì)比（）

表3 兩組圍手術(shù)期輸血情況對(duì)比（）

組別 例數(shù)實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組37 37 t P新鮮冰凍血漿輸注量（ml） 懸浮紅細(xì)胞輸注量（ml）413.52±96.87 602.38±115.41 7.624 0.000 576.84±108.53 726.34±124.89 5.496 0.000冷沉淀輸注量（ml）200.46±48.52 298.36±58.62 7.826 0.000血小板輸注量（人份）0.70±0.29 1.03±0.24 5.333 0.000

2.5 二次開(kāi)顱手術(shù)率及術(shù)后28 d 死亡率 兩組二次開(kāi)顱手術(shù)率、術(shù)后28 d 死亡率相比，無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

重度顱腦損傷為外科常見(jiàn)損傷類(lèi)型,因繼發(fā)缺氧缺血、原發(fā)性損傷等機(jī)體改變，病情更為危重，出血量較大，病死率極高[6,7]。相關(guān)研究表明，40%左右創(chuàng)傷患者因無(wú)法控制的出血死亡[8]。大量出血易引發(fā)“致死三聯(lián)征”，即酸中毒、低體溫及凝血病，可極大程度增加患者死亡率。早期及時(shí)診治凝血病為降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

表4 兩組術(shù)后引流情況對(duì)比（）

表4 兩組術(shù)后引流情況對(duì)比（）

組別 例數(shù)實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組37 37 t P術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 134.52±30.65 164.59±48.32 3.197 0.002 250.65±85.32 379.41±93.26 6.196 0.000

表5 兩組二次開(kāi)顱手術(shù)率及術(shù)后28 d 死亡率對(duì)比[n（%）]

顱腦損傷患者凝血功能變化復(fù)雜多樣，50%～75%會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙，尤其是重度患者更為嚴(yán)重、持久[9]。重度顱腦損傷患者傷后 6～7 h，血液呈高凝狀態(tài)，極易導(dǎo)致血栓形成，而圍手術(shù)期，患者因失血過(guò)多、血小板及凝血因子數(shù)量減少、麻醉藥物、血液稀釋等因素影響，血液由高凝狀態(tài)向低凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變,術(shù)中若未采取有效措施恢復(fù)患者凝血功能，術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)較大，甚至可能造成二次開(kāi)顱手術(shù)、血液制品過(guò)度使用、感染及死亡等后果[10]。因此，針對(duì)重度顱腦損傷患者特殊性，臨床工作中須由實(shí)際情況著手,提前對(duì)患者病情及凝血情況進(jìn)行分析，將處理凝血病作為基礎(chǔ)治療，進(jìn)而有效減少術(shù)后再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

常規(guī)凝血功能檢查無(wú)法反映凝血全過(guò)程，不能準(zhǔn)確判斷異常出血原因，易延誤診治，造成血液制品大量輸入。本研究聯(lián)合采用TEG、常規(guī)凝血功能檢查指導(dǎo)重度顱腦損傷患者圍手術(shù)期輸血，效果頗為顯著。TEG 作為一種于體外模擬人體凝血全過(guò)程的檢測(cè)方法，可短時(shí)間內(nèi)提供血小板功能、纖維蛋白水平、凝血因子功能及纖溶等相關(guān)信息，準(zhǔn)確診斷出血原因同時(shí),還可用于指導(dǎo)治療[11]。相較于常規(guī)凝血功能檢查，TEG 檢查低凝狀態(tài)預(yù)測(cè)患者近期死亡率準(zhǔn)確度更高,而最大反應(yīng)幅度對(duì)患者術(shù)中輸血預(yù)測(cè)值達(dá)100%,為血小板計(jì)數(shù)的4 倍，是臨床出血的敏感性診斷指標(biāo)[12]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中輸液量、出血量、新鮮冰凍血漿輸注量、懸浮紅細(xì)胞輸注量、血小板輸注量、冷沉淀輸注量及術(shù)后6、24 h 引流量均較對(duì)照組少, 提示重度顱腦損傷患者圍手術(shù)期聯(lián)合采用TEG、常規(guī)凝血功能檢查指導(dǎo)輸血,可有效減少術(shù)中出血量、輸液量、血液制品輸注量及術(shù)后引流量。此外，TEG 可于床邊進(jìn)行，短時(shí)間內(nèi)獲取結(jié)果，同時(shí)還可通過(guò)不同溫度下測(cè)定，從而反映實(shí)際體溫下機(jī)體凝血狀態(tài)，便于手術(shù)醫(yī)師及時(shí)準(zhǔn)確診治凝血功能異常,避免凝血功能異常惡化，降低二次手術(shù)率。本研究中兩組二次手術(shù)率及術(shù)后28 d 死亡率均無(wú)明顯差異, 考慮與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，TEG 聯(lián)合常規(guī)凝血功能檢查，可指導(dǎo)重度顱腦損傷患者圍手術(shù)期輸血,有效減少血液制品輸注量，同時(shí)還可減少術(shù)中出血量、輸液量及術(shù)后引流量。