97例兒童心源性暈厥臨床分析

王 凱 王東偉 孫漾麗

鄭州大學附屬鄭州中心醫院，河南 鄭州 450007

暈厥是由于短暫性的全腦組織血供不足所致短暫意識缺失，其起病迅速而短暫，且呈自限性，患者能夠完全恢復意識喪失，具有一過性、快速性與自限性[1]。國外研究表明[2-3]，小兒暈厥發病率為15%～40%，且超過1/3的人群至少發生過一次暈厥。《兒童暈厥診斷指南》中明確將兒童暈厥劃分為三類，其中自主神經介導性暈厥最為常見，占70%～80%；不明原因的暈厥次之，約占20%；心源性暈厥則最少，占2%～3%，但心源性暈厥病死率最高，其死亡危險程度為其他病因暈厥的2.1倍，且預后最差[4-6]。流行病學研究結果表明[7]，心源性暈厥的年病死率為18%～33%，嚴重危及生命安全。心源性暈厥多因原發性心律失常、心血管運動功能失調、血流動力學障礙等因素引發，其發病機制與心臟射血量不足或停止泵血而導致的腦供血不足密切相關[8]。目前，心電圖、動態心電圖、活動平板運動試驗及實驗室血清酶監測等是心源性暈厥的臨床診斷的常用方法，但均存在一定的局限性[9]。為及早明確診斷，開展有效治療，識別該病臨床特征，提高診斷準確性，能有效降低猝死率，改善患兒預后。本研究以本院兒科收治的心源性暈厥患兒為研究對象，對其暈厥的臨床特點及預后進行分析，以期為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1基本資料選取2016-06—2019-06于鄭州中心醫院兒科就診并住院治療的心源性暈厥患兒97例為研究對象。其中男53例，女44例；年齡3月～14(8.17±3.91)歲。依據患兒心電圖及超聲等輔助檢查結果，將患兒分為心律失常性暈厥組、器質性心血管疾病性暈厥組及混合性暈厥組。心律失常性暈厥組患兒34例，男19例，女15例；年齡(7.83±3.06)歲。器質性心血管疾病性暈厥組患兒31例，男17例，女14例；年齡(8.26±3.44)歲。混合性暈厥組患兒32例，男17例，女15例；年齡(8.04±3.28)歲。3組患兒的年齡構成(F=0.613，P>0.05)與性別構成差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選與排除標準入選標準：(1)依據《兒童暈厥診斷指南》中的診斷標準，同時結合患兒的臨床體征及輔助檢查結果，可確診為心源性暈厥；(2)依據心電監測及心臟彩超，可明確患兒病因；(3)不合并其他器質性疾病。

排除標準：(1)患兒可明確診斷為“假性暈厥”；(2)患兒暈厥由其他因素導致，或為不明原因暈厥；(3)患兒合并其他器質性疾病；(4)患兒家屬不能配合采集臨床資料或不愿參與研究。

1.3資料收集臨床特征主要包括：(1)患兒發生心源性暈厥前是否有明確誘因、先兆，及先兆類型；(2)患兒暈厥的發作次數及意識喪失時長；(3)患兒暈厥時是否伴發抽搐、失禁等癥狀；(4)患兒體格檢查結果。

1.4治療方法針對不同病因的患兒采用個體化的治療方法。心律失常性暈厥組患兒中快速心律失常可給予抗心律失常藥物，或采用射頻消融術，緩慢心律失常可給予異丙基腎上腺素、阿托品等藥物，或采用起搏器植入以提升心律。而針對器質性心血管疾病，藥物可使用多巴胺、利尿藥、血管緊張素轉化酶抑制劑等，病變嚴重患兒可考慮介入或手術治療。

2 結果

2.13組患兒心源性暈厥誘因及先兆的統計分析由表1可見，3組患兒心源性暈厥是否具有先兆之間的差異有顯著性(χ2=7.614，P<0.05)。71.1%的患兒無明顯先兆，28.9%的患兒有先兆。而3組患兒心源性暈厥是否具有誘因之間的差異無統計學意義(χ2=2.871，P>0.05)。由表2可見，3組患兒先兆類型主要包括頭暈、黑蒙、心悸等癥狀，且以頭暈和黑蒙的發生率最高。

表1 3組患兒心源性暈厥先兆及誘因分析 [n(%)]

表2 3組患兒心源性暈厥先兆類型分析 [n(%)]

2.23組患兒心源性暈厥的次數及持續時長分析由表3可見，97例患兒中47.4%(46例)暈厥次數少于5次，39.2%(38例)的患兒暈厥次數5～10次，而13.4%(13例)的患兒暈厥次數大于10次。97例患兒中38.1%(37例)意識喪失時間短于1 min，40.2%(39例)意識喪失1～5 min，11.3%(11例)意識喪失時間5～10 min，而10.4%(10例)意識喪失時間>10 min。

表3 3組患兒心源性暈厥的次數及持續時長分析 [n(%)]

2.33組患兒心源性暈厥的伴隨癥狀比較由表4可見，抽搐是心源性暈厥患兒中最為常見的伴隨癥狀，發生率為43.3%，其次為失禁，發生率為9.27%。結果顯示，不同組別患兒在抽搐發生率差異有統計學意義(χ2=12.018，P<0.05)，混合性暈厥組的抽搐發生率最高(78.1%)。此外，混合性暈厥組的伴隨癥狀發生率最高，與其余2組差異有統計學意義(χ2=15.047，P<0.05)。

表4 3組患兒心源性暈厥的伴隨癥狀比較 [n(%)]

2.43組患兒體格檢查結果分析由表5可見，心律失常性暈厥組具有心臟陽性體征的患兒26例，其中心率異常12例，心律不齊10例，心臟雜音8例，心音低鈍6例。肝腫大患兒2例，面色發紺患兒1例。器質性心血管疾病性暈厥組具有心臟陽性體征的患兒25例，其中心率異常2例，心臟雜音11例，心音低鈍9例，心界擴大12例。肝腫大患兒7例，面色發紺患兒7例。混合性暈厥組具有心臟陽性體征的患兒28例，其中心率異常10例，心臟雜音9例，心音低鈍18例，心律不齊16例，心界擴大1例。肝腫大患兒9例，面色發紺患兒3例。

2.53組患兒治療效果3組患兒在出院后均進行電話隨訪，隨訪0.5～2 a，共隨訪81例，失訪16例。心律失常性暈厥組隨訪患兒28例，未再發生暈厥患兒27例；器質性心血管疾病性暈厥組隨訪患兒26例，未再發生暈厥患兒24例；混合性暈厥組隨訪患兒27例，未再發生暈厥患兒25例。

表5 3組患兒體格檢查結果分析 [n(%)]

3 討論

暈厥是臨床較為常見的癥狀。一過性暈厥基本不會影響到患者的生活，而反復發作的暈厥則極大降低了患者的生活質量，增加猝死的風險，危害患者的生命安全[10-12]。心源性暈厥在暈厥中所占比例較低，但其危害程度卻較高，且高發于兒童及老年人[13-14]。因此，識別兒童心源性暈厥的臨床特點，做好心源性暈厥與癲癇等“假性暈厥”的鑒別診斷，有助于及時對癥治療，提高預后。

心源性暈厥的病因包括心律失常，器質性心血管疾病，部分患兒合并以上兩種因素[15]。本研究在患兒入院后詳細了解其病史及家族史，完善相關輔助檢查，依據病因分組，以探索不同病因患兒心源性暈厥的臨床特點。

本研究顯示，71.1%的患兒并無先兆，28.9%的有先兆。研究顯示，心源性暈厥多無先兆癥狀，發生較為突然[16]。因此，這一點與既往研究結果一致。在歐美暈厥診斷與處理指南中，提出“心悸”這一先兆的重要性[17]，研究表明伴有心悸癥狀的暈厥可高度懷疑為心源性暈厥[18]。但在本研究中，先兆類型以頭暈和黑蒙為主，這可能與患者人群的特殊性有關。本次研究中3組患兒心悸發生率均不高，且組間比較無顯著性差異。本文研究對象為兒童，年齡3個月～14歲，平均<10歲，小兒對心悸癥狀的理解程度差異較大，也提示我們不能將暈厥患兒是否發生心悸作為心源性暈厥診斷的特異性指標。3組患兒心源性暈厥是否具有誘因之間的差異無統計學意義。47.4%的患兒在暈厥前有誘因，低齡患兒的誘因多為哭鬧不安，這是兒童表達自己情緒的重要方式；而大齡患兒的 《兒童暈厥診斷指南》中指出，心源性暈厥的意識喪失時間相對比較短暫，多數患兒的持續時間在1 min之內[19]。在本研究中，38.1%的患兒意識喪失時間<1 min，78.3%的患兒意識喪失時間<5 min。暈厥次數與意識喪失時間主觀性較強，不具有明顯的特點。筆者分析這可能與目擊者所描述的時間與次數不準確所致，本研究中患兒暈厥的目擊者多為患兒家屬，其中醫學專業人員占比較低，因此對小兒暈厥的定義及暈厥發作的起止時間計算不精確，且家屬在患兒發病時多表現驚慌緊張狀態，對發作時間的計算并不精確，故暈厥次數和意識喪失時間這一臨床特征是否能夠作為鑒別診斷的依據，有待進一步探討。

本研究顯示，抽搐是心源性暈厥患兒中最為常見的伴隨癥狀，混合性暈厥組的抽搐發生率高達78.1%。這一癥狀極易與假性暈厥的臨床表現相混淆[20]。當患兒伴發抽搐癥狀時，可完善動態心電圖以排除癲癇，也可完善超聲心動圖并排除心因性假性抽搐。混合組患兒病因合并心臟器質性病變和心律失常，暈厥的發生可能與心功能受限導致心血排量驟降有關，可能與心律失常導致的血流動力學改變有關，最終導致患兒腦供血不足[21-22]。其發病因素更為復雜，臨床伴隨癥狀發生率更高。心臟陽性體征在鑒別心源性暈厥與心因性假性抽搐、心因性假性暈厥中具有重要的作用，通過檢查可初步完成鑒別診斷[23-24]。本研究中有81.4%的患兒均有心臟陽性特征，且不同病因患兒的心臟陽性特征存在較大差異。心律失常性暈厥患兒多見心率異常與心律不齊，器質性心血管疾病性暈厥患兒多見心臟雜音和心界擴大，混合性暈厥患兒多見心音低鈍和心律不齊。因此，詳細而準確的體格檢查，能夠為心源性暈厥的初步診斷和鑒別診斷提供重要的依據。

兒童心源性暈厥有其獨特的臨床特征，頭暈和黑蒙是其主要先兆類型，哭鬧不安和劇烈運動是其主要誘因，抽搐是其主要伴隨癥狀。患兒入院后詳盡的心臟檢查可作為初步診斷的依據。同時，根據不同病因予以處理，對患兒進行心電圖、動態心電圖、心肌酶、心臟超聲多普勒等檢查，對心臟疾病進行分型；并進行心臟功能、血流動力學進行評估，以明確心 源性暈厥的具體類型。總之，在確定病因后應針對性予以積極有效的防治措施，提高搶救效率，改善小兒心源性暈厥的臨床預后。