定向軟通道微創術與開顱術治療老年高血壓腦出血臨床觀察

辛志成 趙 保 蔣超超 蘇 強 章 元 胡 夷 施順孝

中國人民解放軍第72集團軍醫院，浙江 湖州 313000

自發性腦出血占所有卒中患者的15%～20%，以高發病率、高致殘率、高病死率成為危害人類健康的重大疾病，其中尤以高血壓腦出血最為常見[1-3]。高血壓腦出血大多為高血壓并發的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致，最常發生于大腦基底節區，由豆紋動脈破裂出血所致。既往常規的治療方法是先采取內科保守治療，待病情明顯加重后再請神經外科會診，期間不少患者已錯失最佳手術時機，所以治療效果一直不理想[4]。但現在越來越多的學者傾向于早期對高血壓腦出血進行外科手術治療，并取得了較滿意的療效。其理由是外科手術可以早期完全或部分清除血腫，不僅可以緩解顱內壓，而且可以減輕血腫對腦組織的毒性作用，從而降低致殘率和病死率，改善患者功能預后[5-9]。但隨著人口老齡化的加劇，老年高血壓腦出血發病率也隨之逐年上升，其多伴有糖尿病、慢性支氣管炎及肺氣腫等基礎性疾病，不少患者術后因各種并發癥而致不良后果，從而嚴重影響預后[10-13]。常用外科治療方式主要有局麻下行定向軟通道微創術和全麻下行開顱手術兩大類，目前我科在這兩種手術方式治療老年高血壓腦出血患者方面積累了一定的經驗，現就兩者術后的主要并發癥以及預后結果進行對比分析，以期為老年高血壓腦出血患者的外科治療方法的選擇提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2012-01-2019-01中國人民解放軍第72集團軍醫院收治的123例老年高血壓腦出血并經定向軟通道微創術或開顱手術治療的患者。其中77例行定向軟通道微創術為觀察組，另行開顱手術47例為對照組，2組基線數據比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2入組標準納入標準：(1)年齡>60歲；(2)手術前后均經頭顱CT或MRI檢查；(3)住院及出院隨訪資料完整。排除標準：(1)合并有顱腦外傷；(2)經CTA、MRA或DSA證實出血是由于顱內動脈瘤或者血管畸形導致者；(3)由顱內腫瘤卒中出血所致者；(4)伴有嚴重凝血功能障礙者；(5)腦干出血患者。

1.3治療方法

1.3.1 觀察組：行頭顱CT三維立體定位血腫，選擇血腫最大層面，盡量避開主要血管走形區及重要腦功能區，并標記穿刺點，同時確定穿刺的角度和深度。局麻下手術，采用額部或顳部入路，置管后注意控制抽吸力量及速度。先抽出部分液態血腫，然后利用振蕩手法輔助進一步排空血腫，如遇抽吸阻力較大時可復查頭顱CT了解置管位置是否合適，排除偏管后可分次注入尿激酶2萬 U，夾管2～4 h后再抽吸血腫。如血腫巨大或置管不理想，必要時可行雙管置入。治療期間準確記錄抽出血腫的量和性狀，動態復查頭顱CT了解剩余顱內血腫的情況，待血腫清除滿意后拔管。

1.3.2 對照組：于全麻下行常規骨瓣開顱或小骨窗開顱，術中根據血腫位置及外側裂發育情況選擇腦皮層造瘺口或外側裂進入。顯微鏡下操作，應用較細吸收管控制負壓吸力，先清除液態或較軟血腫，待顱內壓下降后再耐心清除較硬血腫，盡量減少對血腫腔壁的電凝止血，以顱內壓下降滿意即可，不必強求完全清除血腫。若伴有出血破入腦室，同時行腦室置管外引流術。

1.4評價標準預后評估按照日常生活能力分級法(ADL)：Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或可以獨立生活；Ⅲ級：需要別人幫助，扶拐可以行走；Ⅳ級：臥床，但有意識；Ⅴ級：植物生存狀態。Ⅰ級、Ⅱ級為預后良好，Ⅲ級、Ⅳ級為致殘，Ⅴ級、死亡為預后不良。

2 結果

2.12組療效比較術后3個月隨訪，按照ADL評估治療結果，觀察組良好率高于對照組，不良率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組致殘率比較無顯著性差異(P>0.05)。見表2。觀察組血腫量中等，腦腫脹不顯著，中線結構無明顯偏移，行穿刺置管后血腫基本抽吸完全(圖1)。對照組血腫量較大，腦腫脹顯著，側腦室受壓明顯，行大骨瓣開顱直視下一次性清除血腫較徹底，并去大骨瓣減壓方便其度過水腫腫脹高峰期(圖2)。

2.22組主要并發癥比較術后2組顱內再出血及顱內感染率比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后肺部感染、水電解質平衡紊亂、營養不良等主要并發癥的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

圖1 左側基底節腦出血患者定向軟通道穿刺術前(A)和術后(B)頭顱CTFigure 1 Left basal ganglion hemorrhage preoperative(A) and postoperative(B) head CT withdirectional soft channel minimally invasive surgery

圖2 左側基底節腦出血患者開顱手術術前(A)和術后(B)頭顱CTFigure 2 Left basal ganglion hemorrhage preoperative(A) and postoperative(B) head CT withcraniotomy

表2 2組預后比較 [n(%)]

表3 2組術后主要并發癥比較 [n(%)]

3 討論

高血壓腦出血患者早期積極行外科手術治療可改善預其后已經得到大家的公認[14-16 ]，但外科手術治療方式較多，具體某種病情適合采用哪種手術治療方式一直沒有定論，從而導致治療結果差異較大。雖然開顱手術可以在直視下清除血腫，并確切止血和充分減壓，但定向軟通道微創術具有操作簡便、微創、費用低廉等優點，甚至可以局麻下床旁進行手術，所以近年來越來越多的學者支持利用顱內血腫穿刺+生物酶液化技術治療高血壓腦出血。

本組資料顯示，定向軟通道微創術在術后肺部感染、水電解質平衡紊亂及營養不良等并發癥方面優于開顱組，差異有統計學意義(P<0.05)。因該類患者大多為高齡且伴有各種基礎疾病，全麻開顱術后均需入住NICU，期間極易受到耐藥菌的感染，甚至可能因此原因導致手術治療失敗。

定向軟通道微創術最大的缺點是無法直視下清除血腫并確切止血，一旦出現術后再出血，可能會導致嚴重后果。所以在進行定向軟通道微創術時必須每一步都認真仔細，盡量避免出現術后再出血等并發癥。本文顯示，定向軟通道微創術的顱內再出血和顱內感染的發生率并不高于開顱手術，兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與在進行定向軟通道微創術時需注意以下幾個方面有關：(1)術前需仔細閱片及認真測量，選擇合適的穿刺點，盡量避開重要血管走形區及重要腦功能區。(2)術中注意控制抽吸力量及速度，必要時可利用振蕩手法輔助排空血腫。(3)每次注射尿激酶需嚴格執行無菌操作原則，預防繼發顱內感染。(4)不追求完全排空血腫，能將血腫大部分引出達到減壓效果即可。(5)術后注意控制血壓，避免情緒過度激動，防止術后再出血。

本研究證實定向軟通道微創術患者在預后良好率及病死率指標上優于開顱組(P<0.05)。老年患者大多腦組織萎縮，顱內代償空間較大，只要能快速清除部分血腫，就可以使血腫體積位于容量/壓力關系曲線的臨界點以下，顱內壓迅速下降，改善腦組織灌注。另外開顱手術操作時，為了暴露充分其手術創道有時較大，勢必會破壞神經傳導束，加之電凝時熱量等因素可能進一步對基底節區等重要神經結構產生損傷，從而嚴重影響其預后。而定向軟通道微創術手術通道細小，無需電凝，完全可以避免以上因素對腦組織造成的額外損傷。

定向軟通道微創術具有操作簡便、手術創傷小、費用低廉等優點，可迅速緩解顱內壓，術后并發癥少且預后良好，特別適用于伴有基礎疾病難以耐受全身麻醉的老年患者。