顯微與神經內鏡手術治療基底節區高血壓腦出血的療效及安全性比較

楊 軍 王小峰

1)新鄉市第二人民醫院，河南 新鄉 453000 2)渭南市中心醫院，陜西 渭南 714000

高血壓腦出血是臨床常見急危重癥，是高血壓嚴重并發癥之一，致殘、致死率高，偏癱、偏盲、偏身感覺缺失是常見體征，預后較差[1]。高血壓基底節區腦出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)屬于高血壓的嚴重并發癥，具有較高的病死率與自殘率[2]?；坠潊^是常見的出血位置，占全部出血的70%以上，主要原因是豆紋動脈破裂[3]。基底節區腦出血的致殘率高，及早清除血腫，消除血腫的占位壓迫效應，減少神經細胞的損傷和凋亡是減輕患者神經功能缺損癥狀，改善患者預后和生活質量的關鍵[4]。研究顯示，血腫體積是影響老年基底節區腦出血早期神經功能惡化因素之一，可導致患者的預后惡化[5]。另外有研究表明，腦出血超急性期血腫增長速度與患者的不良預后有顯著的相關性[6]。

手術清除血腫是基底節區腦出血的主要治療手段，可有效控制血腫體積的進一步擴大，阻止病情的進一步惡化。腦出血發生后可在20～30 min形成血腫，對鄰近腦組織產生壓迫，導致其出現海綿樣改變、壞死等，不可逆腦損傷主要發生在出血后6 h，而清除血腫最佳時間是出血后7 h[7]。外科手術是治療基底節區HICH的有效手段，當前手術方式有傳統開顱手術、錐顱碎吸引流術、立體定向穿刺抽吸引流術、鎖孔入路顯微手術等[8]。隨著近年來神經內鏡技術的快速發展，該技術在部分醫院的高血壓基底節區腦出血患者的治療中得到積極推廣，但目前關于完全神經內鏡與顯微手術治療高血壓基底節區腦出血的對比研究較少。本文通過對新鄉市第二人民醫院的基底節區高血壓腦出血患者采取兩種不同的手術方法，探討顯微手術與神經內鏡手術的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017-02—2019-07在新鄉市第二人民醫院接受治療的基底節區高血壓腦出血患者86例，均符合中華醫學會神經病學分會、中華醫學會神經病學分會腦血管病學組發布的《中國腦出血診治指南(2014)》中腦出血的診斷標準。所有患者根據其發病時間、癥狀、體征、頭顱CT檢查等明確基底節區腦出血的臨床診斷。納入標準：(1)均有原發性高血壓史；(2)經CT或磁共振成像確診為基底節區腦出血；(3)血腫量25～60 mL；(4)均為首次發?。?5)簽署手術同意書。排除標準：(1)合并顱內腫瘤者；(2)合并惡性腫瘤疾病者；(3)合并重要臟器功能障礙者；(4)腦動脈瘤及血管畸形致出血者；(5)患者家屬拒絕手術者。所有患者與家屬對本研究知情，簽署知情同意書，經醫院倫理委員會批準后，采用隨機數字表法分組，每組43例。2組一般資料比較見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2方法對照組患者接受顯微手術治療，患者取平臥位，全身麻醉，以翼點入路小骨窗開顱，將外側裂池腦脊液釋放，術中需要保護側裂血管，牽開額顳葉，向著內側解剖島葉，從島葉無血管的區域將腦組織切開0.8～1.0 cm的切口，進入血腫腔內將血腫清除干凈，之后通過雙極電凝完善止血，將暴露的側裂血管采取罌粟堿棉片濕敷20 min，最后進行骨瓣復位。

觀察組接受神經內鏡手術治療，患者取平臥位，通過CT定位將重要的腦功能區域避開，在距血腫最近的位置選擇直切口，將頭皮切開，打開小骨瓣，直徑約3.0 cm，在硬腦膜打開后，避開皮質血管與功能區，經過腦溝或直接將腦針穿刺確定腦血腫的位置，必要時可通過超聲定位，帶芯內鏡鞘將皮層穿刺，到達血腫腔，以鏡鞘管作為內鏡通道置入觀察鏡，在內鏡的視野下進行血腫清除，血腫腔壁上破裂出血血管進行雙極電凝止血，殘腔不需放置引流管，縫合硬膜后進行小骨瓣復位。

1.3觀察指標記錄2組患者的術中出血量、手術時間、術中止血時間、住院時間。血腫清除情況根據CT掃描結果判斷，血腫清除率=(術前腦內血腫體積—術后腦內血腫體積)/術前血腫體積×100%。術后7 d根據格拉斯哥預后評分(GOS)對患者進行評分[2]：5分：患者恢復良好，生活正常，存在輕度缺陷；4分：患者輕度殘疾，能獨立生活，工作需保護；3分：患者重度殘疾，尚清醒，日常生活需照料；2分：患者植物生存；1分：患者死亡。比較術后7 d 2組美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分。2組患者術后均隨訪半年，比較2組病死率、血腫復發率、預后及并發癥。

2 結果

2.12組患者手術各項指標比較觀察組患者的手術時間、術中止血時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.22組患者血腫清除率、術后GCS評分、術后GOS評分比較觀察組患者血腫清除率、術后GCS評分、術后GOS評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.32組患者并發癥發生率比較觀察組患者切口感染、顱內血腫、顱內感染、肺部感染等總發生率4.65%，低于對照組的27.91%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.42組患者血腫復發率比較觀察組血腫復發率0(0/43)，低于對照組的13.95%(6/43)，差異有統計學意義(x2=6.450，P<0.05)。

組別n術中出血量(mL)手術時間(min)術中止血時間(min)住院時間(d)對照組43151.28±22.02195.05±25.4924.15±2.2123.14±3.74觀察組4349.17±10.27122.84±11.8522.17±1.7818.54±3.49t值27.55816.8454.5765.897P值<0.001<0.001<0.001<0.001

組別n血腫清除率/%術后GCS評分(分)術后7 d GOS評分(分)對照組4389.28±2.5111.15±0.643.17±0.38觀察組4393.27±2.4912.85±0.683.68±0.41t值7.40111.9385.983P值<0.001<0.001<0.001

2.52組治療前后NIHSS評分比較2組患者治療后1周的NIHSS評分低于治療前，觀察組治療后1周的NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

2.62組預后比較2組預后比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表4 2組患者并發癥發生率比較 [n(%)]

表5 2組治療前后NIHSS評分比較

表6 2組預后比較 [n(%)]

3 討論

高血壓腦出血的主要特征為高致殘率及病死率，其中基底節區高血壓腦出血發病率高達35%以上，嚴重威脅患者生存質量[9]。目前，高血壓基底節區腦出血的治療手段包括傳統開顱手術、內科綜合治療、微創穿刺沖洗尿激酶溶解術、顯微鏡手術等，以往常用傳統骨瓣開顱手術進行治療[10]。近年來，隨著顯微鏡手術的發展，顯微手術逐漸成為治療高血壓腦出血的常用術式。研究顯示[11]，顯微鏡手術治療高血壓基底節區腦出血的優勢明顯。顯微鏡手術能最大程度避開腦組織和大血管等重要功能區域，有效清除占位血腫，減少對腦組織的損傷，降低顱內感染率，避免滲漏，降低顱內壓并能防止顱內壓出現較大波動；在顯微鏡的直視下能盡早和最大限度將血腫清除，并進行電凝止血；手術操作簡捷、術中出血少，并發癥少，術后恢復快。隨著神經內鏡技術的不斷發展，近年來其被應用于治療高血壓基底節區腦出血，臨床效果顯著。神經內鏡手術的主要優勢：皮質切口位于額中回中后部，經額入路沿血腫長軸方向進行手術，避免功能區造成二次損傷；手術操作視野更大、更清晰，能快速且徹底地將血腫清除，避免死角殘留血腫；顱內減壓較充分，止血效果好，減少再出血概率；在血腫腔中操作，減少了對腦組織的損傷；內窺鏡直徑小，對穿刺道組織的壓力小，還可觀察穿刺道是否出血；皮質切口小，減少硬膜外血漏回血腫腔的機會；避免因其引起的皮瓣腦移位；顯著降低正常腦血管牽拉、腦組織暴露、皮質切開程度；手術操作時間較短，術后并發癥較少[12]。

近年來，高血壓腦出血患者常采取顯微手術與神經內鏡手術，與傳統開顱手術比較，顯微手術具有較小的創傷、手術時間短、術中出血量低等優點，且顯微鏡直視下具有更清晰的視野，同時還具有放大的效果，對血腫清除更加方便，有效避免了術后再出血的風險。但在基底節區的血腫，顯微鏡不易暴露出血腫部位，止血不夠徹底，可出現繼發性損傷。神經內鏡手術屬于微創手術，是基底節區HICH常用的搶救方法，術前患者行CT檢查，確認血腫位置，并根據CT標記血腫據頭皮表面最淺的位置，以此為中心開骨窗，能夠減小手術造成的創傷，借助內鏡進行手術，能夠有效預防術中操作造成腦組織損傷，同時能夠確保血腫清除徹底，及時止血[13]。研究表明，神經內鏡手術切口小，操作簡單，操作過程中無需過度拉伸，可明顯減少神經損傷，同時手術時間大大縮短。神經內鏡能有效暴露出腦內深部結構的血腫，利于血腫的清除以及徹底止血，避免再次出血[14]。雖然神經內鏡治療切口小，操作通道狹窄，但具有較大的手術視野，利于術者對顱內深部的血腫準確觀察，能快速、徹底清除血腫，有效發現出血點，并迅速止血，有效及時清除血腫，有效預防了繼發性病理生理損害[15]。本文觀察組患者的GCS評分以及血腫清除率明顯高于對照組，提示神經內鏡手術對患者機體帶來更小的損傷。其原因可能在于，在神經內窺鏡直視下，良好的手術野能更清晰地觀察病變，減少術中的盲目性。然而，由于神經內鏡的發展時間相對較短，傳統的顯微外科手術目前還不能完全取代。分析其常見局限性，受導管直徑小、視野相對狹窄、位置變化有限的限制，容易造成誤操作和對病變大小、深度的誤判；另外，目前神經內鏡手術仍不適用去骨瓣減壓的患者[16]。

本研究顯示，神經內鏡手術能夠有效清除血腫，降低顱內壓，阻止腦損傷進一步發展，術后無植物生存及死亡患者。研究表明，術后再出血可導致血腫復發，影響患者預后[17]。本研究顯示，神經內鏡手術患者術后無血腫復發，住院時間較短，其原因可能為神經內鏡手術不僅能夠徹底清除血腫，同時能夠對活動性出血進行徹底止血，加上術后加強血壓控制，從而有效預防術后再出血及血腫形成。另外，觀察組患者手術時間、術中出血量、術中止血時間、住院時間明顯短于對照組，提示神經內鏡手術的安全性較高，術后恢復快。由于神經內鏡的手術直徑小，能減少手術對組織以及細胞的壓迫，同時術中還能有效觀察出血情況，因此硬膜外射血反流至血腫腔的發生率較低[18]。