結腸鏡檢查在闌尾腫瘤診治中的臨床意義

李 雯，魏 靜，許穎穎，陳 朔，劉繼喜★

（1.中日友好醫院 外科重癥醫學科；2.消化內科，北京 100029）

闌尾黏液性腫瘤（appendiceal mucinous neoplasm，AMN）較為罕見，在胃腸道腫瘤中的發病率僅占0.2%～0.5%[1]。AMN 臨床表現不一，缺乏特異性， 大多數患者術前依靠影像學及實驗室檢查不能明確診斷，很多是在手術中探查時才得以診斷，所以大部分腫瘤的預后差， 因此早期診斷顯得尤為重要，而術前診斷采用結腸鏡檢查的鮮見報道。本研究回顧性分析了45 例AMN 的臨床資料和17 例結腸鏡資料，探討結腸鏡檢查在闌尾腫瘤診治中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

為中日友好醫院2012年1月～2017年3月消化內科及外科重癥醫學科收治的闌尾腫瘤患者，共45 例，其中男25 例、女20 例；年齡34～78歲，平均（54.9±12.7）歲。其中低級別闌尾黏液性腫瘤 （low grade appendiceal mucinous neoplasm，LAMN）13 例，男8 例、女5 例；年齡34～61 歲，平均（49.8±11.5）歲；闌尾黏液腺癌32 例，男17 例、女15 例；年齡41～78 歲，平均（57.0±12.8）歲。入組標準： 患者均行手術切除， 術后病理證實為AMN。

排除標準：年齡＞80 歲及未行手術者。結腸鏡及超聲腸鏡檢查發現的納入結腸鏡發現組， 通過影像學及化驗檢查等診斷的納入非結腸鏡發現組?；仡櫺苑治鏊谢颊叩呐R床、影像學、手術、病理以及結腸鏡資料。

1.2 結腸鏡及超聲腸鏡檢查方法

檢查當日早晨口服復方聚乙二醇電解質溶液清潔準備腸道， 行結腸鏡檢查進鏡至回盲部及闌尾開口部， 觀察病變結腸鏡下表現及闌尾開口情況。完成鉗觸壓迫試驗，即應用活檢鉗觸壓病變，測試病變張力情況。采用水泵快速注水或注射器推送注水方式完成腸腔內注水， 病變完全被水覆蓋后，應用超聲微探頭貼近病變，完成病變的詳細超聲檢查。

1.3 統計學方法

應用SPSS22.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以±s 表示， 組間比較采用成組樣本t 檢驗；計數資料以百分比（或率）表示，組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。

2 結果

2.1 闌尾黏液性腫瘤患者的臨床及結腸鏡表現

表1 示，LAMN 中表現為右下腹痛7 例，腹部壓痛2 例，無癥狀4 例，其中結腸鏡診斷6 例，腹盆CT 診斷7 例，均行手術切除；32 例闌尾黏液性腺癌中，右下腹痛20 例，腹痛合并腹部壓痛5 例，單純腹部壓痛6 例，無癥狀6 例。

表1 45 例闌尾黏液性腫瘤患者臨床資料 n（%）

表2 闌尾黏液腺癌患者在結腸鏡發現組和非結腸鏡發現組的臨床及治療對比

17 例結腸鏡檢查的病例中6 例進行了超聲結腸鏡檢查。6 例LAMN 的結腸鏡表現為闌尾開口處半球形隆起， 大部分表面較光滑， 見圖1、2（封二），結腸鏡超聲顯示病變包膜較完整，見圖3（封二）；11 例闌尾黏液性腺癌表現為闌尾開口處不規則隆起，黏膜較粗糙，表面糜爛，散在潰瘍，部分充氣或活檢時滲血明顯，見圖4、5（封二），結腸鏡超聲顯示病變不規則， 黏膜下層受累， 見圖6（封二）。本組資料中有3 例患者是第2 次復查結腸鏡時做出診斷。1 例為升結腸大息肉切除后復查發現，為黏液腺癌。1 例在第一次腸鏡檢查時闌尾開口可見輕微的隆起，但未行進一步檢查，1年后復查，腫瘤增大并侵犯黏膜下層。1 例腸鏡檢查后行超聲結腸鏡復查，發現為LAMN。

2.2 闌尾黏液腺癌患者的臨床表現及治療

結腸鏡發現組中有闌尾黏液腺癌11 例、LAMN 6 例； 非結腸鏡發現組中有闌尾黏液腺癌21 例、LAMN 7 例。表2 示，臨床分期結腸鏡發現組分別為局限性病變8 例、區域性病變2 例、遠處轉移1 例；非結腸鏡檢查組分別為6 例、5 例和10例。2 組間局限性病變發現率的差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組可以行R0 切除者分別為10 例（90.9%）和5 例（23.8%），組間差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 闌尾腫瘤的診治現狀

闌尾黏液腺癌屬于上皮來源腫瘤。2010年WHO 增加了低級別闌尾黏液性腫瘤（LAMN），屬于難以分類、 交界性或難以明確生物學行為的腫瘤類別[2]。與胃腸道其他腫瘤不同，闌尾黏液腺癌很少經血行和淋巴轉移， 但易穿破漿膜形成腹膜假性黏液瘤及腹腔種植；而腹膜假黏液瘤的級別、累及范圍是否超出右下腹區域以及黏液內是否出現腫瘤上皮細胞等均與病變預后明顯相關[3]。LAMN 可以突破漿膜形成低度惡性腹腔假性黏液瘤，一般較少累及腹腔臟器[4]。Benedix 等[5]分析196 例闌尾惡性腫瘤的臨床病理特點與預后，發現腺癌臨床表現多類似闌尾炎，5年生存率為49%。Park 等[6]報道闌尾黏液腺癌的5年生存率為21%。Angelica 等[7]的研究認為微衛星不穩定可能與闌尾腺癌的預后有關。Walid 等[8]認為，早期診斷、早期手術，預防術前及術中腫瘤的破裂種植是提高患者生存率的關鍵。

傳統闌尾腫瘤的診斷主要是采用影像學檢查，包括腹部超聲、CT 和MRI 等[9～11]。目前的研究認為， 當闌尾腫瘤向腸腔內生長時有特征性的結腸鏡表現，即闌尾開口部腔內隆起[12]。本研究中LAMN 均表現為闌尾開口部半球樣隆起性病變，病變表面黏膜良好， 同時具有闌尾開口移位和閉塞的特點。闌尾腺癌則表現為闌尾開口處黏膜粗糙、糜爛、僵硬，充氣后滲血或者活檢時滲血明顯。本次研究納入的45 例患者有17 例術前做了結腸鏡檢查，其中有6 例進行了超聲腸鏡檢查，術前評估了闌尾隆起的性質、 判斷腔外病變范圍和淋巴結累及的情況。分析發現，結腸鏡發現組有8 例為局限性病變，2 例為區域性病變，均行R0 切除，非結腸鏡發現有10 例局限性病變，2 例為區域性病變，兩組之間的差異有統計學意義?？梢姡c闌尾腫瘤的傳統診斷方法相比， 結腸鏡檢查不僅可以早期發現闌尾腫瘤，對LAMN 與闌尾腺癌都有診斷價值， 而且對于評估腫瘤分期和術前組織活檢都有很大的幫助。

3.2 提高對闌尾腫瘤的診治水平

闌尾腫瘤延誤診治的原因， 有以下幾點：（1）對右下腹痛患者，特別是闌尾腫大、癌胚抗原水平不高的患者， 術前影像學檢查滿足于腹部超聲或腹部CT 平掃，未進一步行腹盆腔增強CT 及結腸鏡檢查，特別是外科首診的患者，醫生對結腸鏡的作用缺乏重視， 很少建議患者做結腸鏡檢查[13]。（2）年輕的手術醫生缺乏經驗，術中探查不仔細，對出現闌尾管壁增厚、 變硬或有腫塊也未行術中快速病理學檢查以明確診斷。單憑肉眼觀察很難判斷病變性質， 應對術中切除的闌尾標本行組織病理學檢查[14]。（3）內鏡醫生認識不足，特別是在觀察闌尾開口病變時，沒有充分沖洗，仔細觀察。本組資料中有3 例患者均是第2 次復查結腸鏡時做出診斷。1 例患者為升結腸大息肉切除后復查發現，闌尾開口附近黏膜輕微粗糙，充氣時有少許滲血，繼而做活檢，活檢回報為黏液腺癌。1 例患者在第一次腸鏡時闌尾開口已經出現了輕微的隆起， 內鏡醫生描述了特點， 但沒有進一步檢查，1年后腫瘤增大并侵犯黏膜下層。另1 例行腸鏡檢查后， 再行超聲腸鏡復查時顯示闌尾開口部位病變包膜較完整，診斷為LAMN。

為提高闌尾腫瘤的診治水平， 作者認為應該注意以下幾點：（1）詳盡的病史采集，對以慢性右下腹痛為表現，經治療癥狀不消失，難以用闌尾炎性病變解釋者應引起足夠的重視， 盡量行結腸鏡檢查。（2）結腸鏡檢查一定要仔細觀察盲腸、闌尾開口及回腸末段。結腸鏡一旦發現闌尾開口異常，盡量取活檢，有條件的需要做超聲腸鏡，不能明確診斷的一定要定期復查[15]。