電刺激定位下注射A型肉毒毒素聯合物理治療腦性癱瘓患兒踝蹠屈肌群痙攣的臨床價值分析

鄭志宏，鄧小蕾，黃億彩

腦性癱瘓又稱為腦癱，該疾病對小兒的正常生長發育、生活自理及正常受教育的能力均造成了嚴重的影響[1]。其主要的臨床癥狀是肌肉痙攣和肌張力升高，故有效的緩解肌肉痙攣，降低肌張力對腦癱患兒具有重要意義[2]。近年來，電刺激定位下注射A型肉毒毒素(BTX-A)在臨床上被廣泛應用于抗痙攣的治療中，其藥物的療效及準確定位對神經阻滯作用的充分發揮有著關鍵性的影響[3-4]。本研究對分別予以單純物理治療和電刺激定位下注射BTX-A聯合物理治療腦癱患兒踝蹠屈肌群痙攣的臨床資料進行分析，評估電刺激定位下注射BTX-A聯合物理治療在臨床中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院于2016年6月—2019年6月收治的53例腦癱患兒的臨床資料。①納入標準：患兒均經相關臨床檢查，符合小兒腦癱的診斷標準[5]；患兒可進行簡單的交流，能理解簡單的指令并執行，具有一定的步行能力及認知功能；臨床資料均完整；患兒家屬均知情同意本次研究，且經醫院醫學倫理委員會審核通過。②排除標準：不能獨自行走或獨自步行距離<3 m；因腦部外傷后遺癥或腦炎而導致的踝蹠屈肌群痙攣患兒。根據治療方法的不同分為研究組27例和對照組26例。2組的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組腦癱患兒的一般資料比較

注：對照組予以單純物理治療，研究組予以電刺激定位下注射A型肉毒毒素聯合物理治療

1.2藥物與儀器 注射用BTX-A(蘭州生物制品研究所，國藥準字S10970037)、生理鹽水(浙江都邦藥業股份有限公司，國藥準字H20123456)、KX-3A型痙攣肌治療儀(北京海淀康達醫療儀器廠)。

1.3方法

1.3.1對照組：患兒予以單純物理治療。由專業的康復治療師根據患兒神經發育結果、認知功能及運動能力編制相應的治療方案。綜合相關文獻制定初步訓練計劃如下：每日進行10 min患側下肢負重訓練，患側小腿三頭肌牽伸訓練、在2 min內進行20次下肢站起、蹲下訓練；同時運用徒手訓練法對患側臀大肌、軀干肌和背伸肌群進行力量訓練，對患側的腘繩肌及股四頭肌逐漸加大阻力進行力量訓練，每次10組，每天2組，組間間隔1 min。并指導患兒進行5 min下肢平衡調節訓練、10 min上下臺階和重心轉移訓練、15 min步態訓練、30 min步行和站立訓練；并予以痙攣肌治療儀治療20 min，告知患兒及家屬每日佩戴踝足矯形器不低于2 h。每天訓練的量根據患兒接受能力適當調整。每次訓練約為3 h，每天1次，10次為1個療程。共治療6個療程。

1.3.2研究組：患兒予以電刺激定位下注射BTX-A聯合物理治療。將BTX-A用生理鹽水溶解濃度為100 U/ml，根據患兒患側痙攣程度及肌肉大小確定劑量，總量為12 U/kg，每次最大總劑量為300 U；每塊肌肉劑量為1～6 U/kg，每個注射點最大劑量為50 U。使患兒呈俯臥位，連接痙攣肌治療儀的各電極，分別將電極固定于患側腘窩處、患側踝蹠屈肌群肌腹，設置參數：電流強度0～10 mA、脈寬0.1～0.5 ms、頻率0.66～1.00 Hz，選擇B路輸出。選擇最小電刺激強度并根據患兒肌肉收縮強度定位輸出點，調節并穩定電流強度，在肌肉上移動電極，取患者肌肉收縮明顯處標點，根據肌肉大小選取6～9個注射點注射BTX-A。注射完畢后72 h進行相應的物理治療，治療計劃同對照組，共治療3個月。

1.4判定標準 ①肌張力情況根據改良Ashworth量表(MAS)進行評估[6]；根據被活動患側肢體有無阻力分為0、1、1+、2、3、4等級，級別越高，肌張力越高，活動難度越大。②痙攣指數根據綜合痙攣量表(CSS)進行判定[7]；從腱反射、肌張力及陣攣3個方面進行評估，共16分，其中無痙攣0～6分、輕度7～9分、中度10～12分、重度13～16分。③使用關節量角器對關節被動活動的角度進行測量。

2 結果

2.1治療前后MAS評分、CSS評分、步行速度情況 治療前，2組MAS評分、CSS評分、步行速度比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后2周、1和3個月，2組MAS評分、CSS評分均較治療前明顯下降，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。研究組治療后2周、1和3個月的步行速度較治療前明顯上升，研究組治療后1個月的步行速度高于對照組(P<0.05)。對照組1和3個月的步行速度較治療前明顯上升(P<0.05)，治療后2周與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組腦癱患兒治療前后的MAS評分、CSS評分、步行速度比較

注：對照組予以單純物理治療，研究組予以電刺激定位下注射A型肉毒毒素聯合物理治療；MAS為改良Ashworth量表，CSS為綜合痙攣量表；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.2治療前后各肌肉MAS評分情況 治療前，2組各肌肉MAS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后2周、1和3個月，2組小腿三頭肌、股內收肌、腘繩肌的MAS評分較治療前均明顯降低，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腦癱患兒治療前后各肌肉MAS評分情況比較分)

注：對照組予以單純物理治療，研究組予以電刺激定位下注射A型肉毒毒素聯合物理治療；MAS為改良Ashworth量表；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.3治療前后關節活動度情況 治療前，2組內收肌角活動度、腘窩角活動度、足背屈角活動度比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后2周、1和3個月，2組內收肌角活動度、腘窩角活動度較治療前均明顯增加，足背屈角活動度較治療前顯著下降，且研究組上述活動度變化程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組腦癱患兒的治療前后關節活動度情況比較

注：對照組予以單純物理治療，研究組予以電刺激定位下注射A型肉毒毒素聯合物理治療；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.4不良反應 研究組注射BTX-A后未出現明顯不良反應現象。

3 討論

腦癱是指出生前、出生時或出生后的1個月內，由于大腦系統尚未發育成熟，而受到損傷或損傷所引起的以姿勢障礙和運動障礙為主要表現的綜合征，嚴重的患者還有可能伴隨抽搐、智力低下以及視聽或語言功能的障礙[8]。根據患兒運動障礙的性質進行分類可分為痙攣型、手足徐動型、共濟失調型、混合型以及其他型別，其中痙攣型最為常見，占60%～70%[9]。

腦癱是使小兒致殘的主要疾患之一，其中踝蹠屈肌群痙攣將導致踝關節活動受限、運動能力差等，嚴重的還有可能引起關節畸形、跟腱攣縮等癥狀[10]。相關數據顯示，有約80%的腦癱患兒是因為肢體痙攣導致的行走、站立障礙，而踝蹠屈肌群痙攣是其中最重要的影響因素，故有效的治療踝蹠屈肌群痙攣對改善患兒運動障礙及姿勢障礙具有重要意義[11-12]。

近十年來，BTX-A被廣泛運用于治療腦癱患兒肌痙攣和肌張力障礙，并已被證實可減輕患兒疼痛，改善預后[13-14]。BTX-A是一種由厭氧芽孢肉毒桿菌分泌的作用于周圍神經末梢-神經-肌肉接頭的毒素，主要通過抑制突觸前膜釋放神經遞質乙酰膽堿，使肌肉發生松弛性麻痹，以達到緩解肌肉痙攣的目的[15-16]。BTX-A具有起效快、作用時間長的特點，患兒一般用藥后3 d即可見效，在7～8 d達到藥效高峰期，藥效可維持3～6個月[17]。而在本研究中發現，予以腦癱患兒單純物理治療和電刺激定位下注射BTX-A聯合物理治療，這2組的MAS、CSS評分均下降、患兒的步行速度以及各肌肉MAS評分、各關節被動活動度均有明顯的改善，而研究組緩解程度明顯高于對照組。這可以說明2種方法均可有效的緩解腦癱患兒肌肉痙攣及肌張力高的情況，而予以電刺激定位下注射BTX-A治療效果更佳。且予以電刺激定位下注射BTX-A治療的患兒在治療后2周的效果達到高峰期，直至治療后3個月仍有藥效，而予以單純物理治療患兒的效果慢，直至治療3個月后才達到高峰值，這有效的證實了上述研究的結果。

有相關研究證實，BTX-A作用于神經肌肉接頭處可發揮最大的藥效，因此使用正確有效的注射方法對藥物吸收和藥效發揮以及疾病的治療具有較大影響[18-19]。而電刺激定位具有較高的準確性，有大量文獻證明，電刺激定位能準確地將BTX-A作用于運動肌肉點發揮緩解痙攣的作用，對患者的精準用藥及預后具有重要的意義[20-21]。而本研究結果有效的驗證了上述結論，說明了電刺激能引導藥物更有效的降低肌群的痙攣及肌張力，協調患兒踝蹠屈肌群間的運動能力。

綜上所述，對于腦癱患兒踝蹠屈肌群痙攣應用電刺激定位下注射BTX-A聯合物理治療的臨床效果佳，且用藥安全，無明顯不良反應，可廣泛應用于臨床治療。