脂質指數和斑塊負荷對ST段抬高型心肌梗死患者PCI術中無復流現象的診斷分析

劉 震，吳巧娟，李森林，沈曉霞，杜佩珊，武彩虹，田艷珍

盡管在臨床上對于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者采用經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是最有效的治療策略，但仍有15%～60%的患者會出現無復流現象。無復流現象是指STEMI患者在PCI術后梗死相關動脈恢復再通，血管腔已無機械阻塞，但之前梗死的心肌組織并沒有得到有效的血流灌注[1-3]。使得PCI的治療效果極大降低，并有可能造成一系列的心血管不良事件，對STEMI患者的臨床預后造成很大影響[4-5]。然而，由于STEMI患者PCI術中無復流現象的發生機制復雜，國內暫時缺少對此不良事件的預防。在臨床上，如果要對無復流現象進行預防，則需要確定影響其產生的相關因素及高危人群。因此，本研究對PCI術中出現無復流及正常復流STEMI患者的各項相關臨床指標進行檢測并比較分析，以期為臨床提供更加有效且有針對性的檢測和診斷方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017—2018年在我院行PCI治療的STEMI患者140例。①納入標準：均符合《ST段抬高型心肌梗死診治指南》中急性STEMI的診斷標準[6]；患者意識清楚，可以正常閱讀及表達。②排除標準：手術前12 h內使用過抗凝藥物；嚴重肝腎功能不全者。按照手術中是否出現無復流現象將患者分為復流組和無復流組，每組70例。2組性別、年齡、體重指數、心率、收縮壓和舒張壓比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組STEMI患者的一般資料比較

注：STEMI為ST段抬高型心肌梗死

1.2方法 PCI術前采用美國圣猶達公司提供的c7-XR Dragonfly光學相干斷層掃描(OCT)系統，更換6F輸送鞘，并送入導引鋼絲至血管遠端，開啟c7-XR系統對目標血管進行定位，對導管自動校準后，注射造影劑，開始自動成像；檢測2組的脂質指數、最大脂質弧度。應用s2000、HD15、logiq9、vivid7等彩色超聲診斷儀器進行血管內超聲(IVUS)檢測，主要檢測外彈力膜橫截面積(EEM CSA)、斑塊加培養基橫截面積(P+M CSA)、斑塊負荷及斑塊偏心指數。對2組間數據進行比較，并分析上述指標是否對無復流現象產生影響。

2 結果

2.1OCT檢測指標 復流組的脂質指數和最大脂質弧度均優于無復流組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組STEMI患者的脂質指數和最大脂質弧度比較

注：STEMI為ST段抬高型心肌梗死；與無復流組比較，aP<0.05，bP<0.01

2.2IVUS檢測指標 復流組的EEM CSA、P+M CSA、斑塊負荷及斑塊偏心指數均優于無復流組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.3診斷價值分析 對OCT和IVUS檢測指標進行研究，得出各指標診斷STEMI患者PCI術中無復流現象的分界點，并對各指標的尤登指數、曲線下面積、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值進行計算，結果發現，脂質指數>3500(曲線下面積為0.77，P<0.001)和斑塊負荷>81.5%(曲線下面積為0.70，P=0.002)是鑒別STEMI患者PCI術中是否出現無復流現象的最佳指標。見表4，圖1。

表3 2組STEMI患者的EEM CSA、P+M CSA、斑塊負荷及斑塊偏心指數比較

注：STEMI為ST段抬高型心肌梗死，EEM CSA為外彈力膜橫截面積，P+M CSA為斑塊加培養基橫截面積；與無復流組比較，aP<0.05，bP<0.01

表4 OCT和IVUS檢測指標診斷STEMI患者PCI術中無復流現象的價值

注：OCT為光學相干斷層掃描，IVUS為血管內超聲，STEMI為ST段抬高型心肌梗死，PCI為經皮冠狀動脈介入治療，EEM CSA為外彈力膜橫截面積，P+M CSA為斑塊加培養基橫截面積

圖1 OCT和IVUS檢測指標診斷STEMI患者PCI術中無復流現象的曲線

OCT為光學相干斷層掃描，IVUS為血管內超聲，STEMI為ST段抬高型心肌梗死，PCI為經皮冠狀動脈介入治療，EEM CSA為外彈力膜橫截面積，P+M CSA為斑塊加培養基橫截面積

3 討論

STEMI以突發性發作和高病死率為特征，被認為是許多國家主要的死亡相關因素之一。其病理改變是在冠狀動脈斑塊損傷的基礎上誘發的急性閉塞性血栓，心肌組織因供血障礙而發生缺血性壞死[6]。因STEMI致死率較高，在經過確診后，應立即采取心肌再灌注治療，如患者在發病后的3 h內入院，可進行溶栓治療，但超過這一時限的患者，應立即進行PCI治療[7]。

無復流現象是指在PCI術后，雖然開放了心外膜冠狀動脈，但仍缺乏心肌灌注，這會極大地降低PCI治療的收益[1]。無復流現象的發生機制復雜，動脈粥樣硬化的遠端栓塞、缺血或再灌注損傷以及冠狀動脈微循環對損傷的易感性均為出現該現象的病因[8-10]。為提高這部分患者的診治效率，需要采取更加科學有效的方式幫助患者盡早確診。

目前多數IVUS研究表明，在STEMI初次PCI治療后，TIMI血流異常的病變中斑塊破裂的發生率為87%，而正常血流的病變中為51%[11-12]。已經顯示斑塊負荷與無復流現象之間的相關性。OCT是近期出現的新型成像技術，最小可以掃描到生物體組織的微米結構，其臨床價值已經在眼科、皮膚科等得到證實，分辨率為血管內超聲的十倍[13]。在非STEMI患者中，OCT檢測的薄纖維帽粥樣硬化斑塊(TCFA)被報道是無復流的預測指標[14-17]。隨著斑塊破裂與斑塊侵蝕，與TCFA相比，發生率更高的由脂質負荷引起的斑塊破裂是出現無復流現象的主要因素[18]。通過觀察本次研究的數據，OCT檢測結果顯示，無復流組的最大脂質弧度和脂質指數均大于復流組。IVUS檢測結果顯示，與復流組相比，無復流組在病變部位的EEM CSA和P+M CSA更大，斑塊負荷也較高，斑塊偏心指數較低。上述結果表明，在斑塊破裂引起的STEMI患者中，較大的最大脂質弧度、脂質指數、EEM CSA、P+M CSA和斑塊負荷與PCI術中無復流現象有關。證明即使在斑塊破裂的STEMI患者中，大量的脂質負荷也是無復流現象發生的主要決定因素。當PCI期間支架支桿損傷血管壁時，大量脂質會流入冠狀動脈，從而增加局部血栓形成風險并擾亂遠端冠狀動脈的微循環。本研究進一步分析發現，脂質指數>3500(曲線下面積為0.77)和斑塊負荷>81.5%(曲線下面積為0.70)是鑒別STEMI患者PCI術中是否出現無復流現象的最佳指標。證明OCT檢測的脂質指數和IVUS檢測的斑塊負荷是鑒別無復流現象的關鍵因素[19]。本研究結果說明脂質指數對無復流具有最佳預測價值，斑塊負荷在區分無復流方面也有良好的表現。

綜上所述，脂質指數和斑塊負荷對STEMI患者PCI術中無復流現象有很好的鑒別力。能起到對無復流現象的早期診斷作用，有利于早期預防并提高PCI治療的收益。