鼻型結外NK/T細胞淋巴瘤臨床病理分析

王素芬，劉 萍，盧林明，徐五琴，劉 霞，劉銀華

鼻型結外NK/T細胞淋巴瘤(extranodal NK/T-cell lymphoma, ENKTL)是臨床少見的惡性淋巴造血系統腫瘤，最常發生于鼻腔，也可發生于皮膚、胃腸道等。曾用名“致死性中線肉芽腫”、“中線惡性網織細胞增生癥”以及“血管中心性淋巴瘤”，WHO(2008)和WHO(2016)淋巴瘤分類中，均命名為鼻型ENKTL。由于其原發部位不同，可有不同的臨床特點和預后。本文現收集55例鼻型ENKTL著重分析其臨床病理特征、診斷及鑒別診斷，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料收集皖南醫學院弋磯山醫院病理科2011年9月～2019年2月經病理活檢和臨床確診的55例鼻型ENKTL，其中7例為外院病理切片會診病例，對其臨床病理資料進行回顧性分析。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 活檢標本均經10%中性福爾馬林固定，脫水，石蠟包埋，制片后顯微鏡下觀察。免疫組化采用EnVision兩步法染色，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行，陰性對照用PBS代替一抗，用已知陽性切片作陽性對照。一抗包括CK(AE1/AE3)、EMA、CD20、CD79a、CD3、CD43、CD4、CD8、CD56、TIA-1、perforin(穿孔素)、Granzyme B(GrB)、Ki-67，均購自北京中杉金橋公司。

1.2.2原位雜交 EBER原位雜交試劑盒購自北京中杉金橋公司。具體步驟按試劑盒說明書進行操作，用EBER陽性的鼻咽癌組織做陽性對照。

2 結果

2.1 臨床特征55例鼻型ENKTL中男性36例，女性19例，年齡22～80歲，中位年齡57歲。發生部位：鼻腔33例，鼻咽部8例，口咽部5例，皮膚6例，小腸1例，乳房1例，右側頸部淋巴結1例。臨床表現為鼻塞、鼻衄等鼻部不適癥狀40例、咽痛5例、聲音嘶啞1例、皮膚結節3例、皮膚潰瘍3例、腹痛腹瀉等消化道癥狀1例、左側乳腺癌術后切口旁皮膚破潰1例、右側頸部淋巴結腫大1例。影像學檢查提示鼻腔、鼻咽部占位或小腸占位。1例中晚期患者鼻部及鼻腔潰瘍壞死(圖1)。23例患者中，乳酸脫氫酶正常13例，升高10例(表1)。

2.2 眼觀活檢組織直徑0.1～0.5 cm，切面灰白色，實性，質地中等，部分呈魚肉狀；右側頸部淋巴結直徑約2.5 cm；小腸標本為外院手術切除會診病例。

表1 鼻型ENKTL患者臨床特點

2.3 鏡檢瘤細胞混雜分布于炎癥壞死背景中(圖2)，瘤細胞呈彌漫浸潤分布，可見“血管中心性病變”，即腫瘤細胞浸潤和破壞血管壁(圖3)，瘤細胞小-中等，也可出現大細胞，胞質少、淡染，胞核深染、染色質粗顆粒狀，核仁不明顯，核分裂象多見(圖4)。

2.4 免疫表型瘤細胞CD3(55/55)、CD43(55/55)、CD56(49/55)(圖5)、perforin(45/53)、TIA-1(53/54)、GrB(23/26)陽性；CD4與CD8陽性細胞數量不等；CK(AE1/AE3)、EMA、CD20、CD79a均陰性，Ki-67增殖指數為10%～90%。

2.5 EBER檢測本組55例鼻型ENKTL患者，EBER均陽性(55/55，100%)(圖6)。

2.6 隨訪55例患者中，27例患者進行電話隨訪，其中11例患者死亡，生存時間1～68個月，中位生存時間15個月(表2)。

3 討論

3.1 臨床特點鼻型ENKTL是具有高度侵襲性的惡性淋巴瘤，我國發病率明顯高于歐美等國家，且與EBV感染密切相關[1]。中位發病年齡50歲，男女比為(2～3) ∶1[2]。本組55例鼻型ENKTL中男性36例，女性19例，男女比為1.89 ∶1，年齡22～80歲，中位年齡57歲。鼻型ENKTL發生部位以鼻腔、鼻咽部等處最多見，其次好發于皮膚，與國內外報道一致[2-3]。臨床表現以鼻塞、鼻衄等上呼吸道癥狀為首發癥狀，且常不同程度侵犯周圍鼻竇、口咽、腭部以及眼眶等部位，嚴重患者通常以鼻部廣泛壞死而就診。發生于皮膚的鼻外ENKTL表現為結節狀或伴潰瘍，常有多處侵犯，但缺乏淋巴結結內病變，發生于腸道病變者通常因嚴重壞死至腸穿孔而來院就診。B癥狀明顯(發熱、盜汗、不明原因體重下降)，少數患者出現噬血細胞綜合征(全血細胞減少、肝功能異常)，一旦出現噬血細胞綜合征，常常提示患者病情危重，預后極差，本組有3例患者死于化療后噬血細胞綜合征。鼻型ENKTL因早期臨床癥狀不明顯，且缺乏特征性的病理形態，臨床易誤診，從而延誤患者的治療；其次，腫瘤組織大片壞死，給臨床活檢增加難度，因此若首次活檢未見明確腫瘤細胞但見大片凝固性壞死組織，再次活檢或密切隨診是必要的，及時準確的病理診斷是提高鼻型ENKTL患者療效和延長患者預后的必要條件。

圖1 鼻腔及鼻部的潰瘍、壞死 圖2 腫瘤細胞在壞死及反應性炎細胞背景中混雜分布 圖3 腫瘤細胞浸潤和破壞血管，呈血管中心性病變 圖4 細胞大小、形態多樣，核不規則、深染，染色質粗顆粒狀，核仁不明顯，核分裂象多見 圖5 瘤細胞中CD56呈細胞膜陽性，EnVision兩步法 圖6 瘤細胞中EBER呈細胞核陽性，原位雜交法

表2 27例鼻型ENKTL患者隨訪

Gemox. 吉西他濱+奧沙利鉑；L-ASP. 左旋門冬酰胺酶

3.2 病理診斷

3.2.1免疫表型 (1)NK細胞相關抗原：CD56是最常用于石蠟包埋組織的標記。(2)T細胞抗原：CD3、CD43、CD4、CD8等標記陽性。(3)細胞毒性抗原：TIA-1、GrB和perforin標記陽性。

鼻型ENKTL大多數瘤細胞起源于NK細胞，約40%的ENKTL起源于細胞毒性T細胞(絕大多數為γδT細胞，極少數為αβT細胞)，因此大多數腫瘤細胞類似于NK細胞CD56陽性，此時TCR陰性，而少數來源于NK樣T細胞的腫瘤細胞CD56陰性，其CD3、CD4、CD8等T細胞標志物陽性且TCR陽性，但EBER陽性可與細胞毒性外周T細胞淋巴瘤鑒別。鼻型ENKTL中CD20及CD79a的B細胞標志物陰性，但也有極少數報道CD20異常陽性的鼻型ENKTL[4]。本組55例鼻型ENKTL中CD3及CD43均呈陽性(100%)，CD20及CD79a均呈陰性。55例鼻型ENKTL均行CD56檢測，6例陰性，但其細胞毒性標志物及EBER陽性。CD56雖然是NK細胞的非常有用的標志物，但對鼻型ENKTL并無特異性，也可以在某些外周T細胞淋巴瘤中表達。

3.2.2細胞遺傳學 研究表明，大部分鼻型ENKTL患者均有EBV感染，說明EBV和鼻型ENKTL發病關系密切[1,5]，也有少數報道EBER陰性的鼻型ENKTL[6]。本組55例鼻型ENKTL均行原位雜交檢測，結果顯示EBER均呈陽性(55/55，100%)。

3.3 治療及預后鼻型ENKTL化療效果差，對放療敏感，但單純放療常短暫緩解患者癥狀后又很快復發[7]。目前認為聯合使用放、化療等是Ⅰ+Ⅱ期ENKTL的最佳選擇，而對于Ⅲ+Ⅳ期患者，含有左旋門冬酰胺酶(L-ASP)或培門冬酶的非蒽環類方案是標準治療方案。Wang等[8]對35例Ⅲ+Ⅳ期ENKTL患者采用吉西他濱+奧沙利鉑+培門冬酶方案治療，完全緩解率為51.4%，3年總生存率達64.7%。本組中有1例29歲女性，因大腿皮膚10 cm潰瘍行活檢確診為皮膚鼻型ENKTL，以Gemox方案(吉西他濱+奧沙利鉑)化療2個療程后出現小腸穿孔，病理確診為腸道鼻型ENKTL，2個月后患者死亡；另1例79歲皮膚鼻型ENKTL，以Gemox方案化療3個周期后出現噬血細胞綜合征死亡，病程4個月；因此對于Ⅲ+Ⅳ期患者加用含有L-ASP或培門冬酶方案可能延長患者生存時間。隨著造血干細胞移植的廣泛應用，外周血造血干細胞移植聯合大劑量化療應用鼻型ENKTL，尤其是對于復發性和難治性病例，顯示出良好的臨床應用價值[9]，本組中有1例50歲皮膚鼻型ENKTL，以含有L-ASP的非蒽環類方案化療后完全緩解，后行外周血造血干細胞移植，5個月后淋巴瘤無復發但最終因繼發噬血細胞綜合征死亡。此外，有研究表明EBV及其感染機體后釋放的大量細胞因子、趨化因子在鼻型ENKTL發生、發展中有重要作用。因此，深入分析以EBV及其致瘤途徑為靶點的治療，可能為鼻型ENKTL患者提供新的治療途徑[10]。

鼻型ENKTL患者預后差，生存期短；B癥狀、IPI評分、臨床分期以及治療方案等均是主要的預后因素。發生于鼻內者70%為Ⅰ+Ⅱ期，發生于鼻外者約80%為Ⅲ+Ⅳ期。無論是鼻外原發還是原發鼻腔累犯到鼻外，預后均比鼻內者差。王明華等[11]對24例年輕鼻型ENKTL患者進行分析，結果顯示年齡<40歲患者中位生存時間21個月，與其它年齡組相似，且預后與病變部位、是否伴其它病變及治療有關。由于本組可隨訪的病例數較少，因此未統計上述因素是否與預后相關。本組隨訪27例患者，其中11例死亡，生存時間1～68個月。發生于鼻外者9例，隨訪5例均已死亡，其生存時間分別約2、4、4、11、26個月，其生存時間明顯低于鼻內者。Chen等[12]認為CD30陽性是鼻型ENKTL預后較好的免疫組化指標，且CD30抗體本妥昔單抗是鼻型ENKTL患者可預見的新治療途徑；Zhou等[13]研究發現，外周血淋巴細胞絕對計數的降低及中性粒細胞/淋巴細胞比值的升高，與鼻型ENKTL侵襲性進程及低生存期相關。因此，外周血淋巴細胞計數可能是鼻型ENKTL患者臨床獨立預后指標；是否還有其它因素與鼻型ENKTL預后相關，還有待于進一步分析。