肱骨釉質細胞瘤1例

陶 燃，張智弘，宋國新，李菊明，朱 巖

患者男性，29歲，于2018年2月右上肢無明顯誘因下出現疼痛，無外傷史。當地醫院CT示：右側肱骨中段囊性低密度影，考慮骨囊腫(圖1)。于2018年3月在當地醫院行切開活檢術，病理考慮為良性病變。遂行病灶刮除+植骨+鋼板內固定術，術后病理考慮惡性可能(未見報告)，轉入南京醫科大學第一附屬醫院治療。我科室及上海復旦腫瘤醫院病理科會診：(肱骨)釉質細胞瘤，遂于2018年4月行右肱骨“瘤段切除術+同種異體骨植骨內固定術”，患者未行其他治療。

圖1 外院肩關節CT示：右側肱骨中段囊性低密度影，考慮骨囊腫可能

病理檢查眼觀：送檢截除肱骨組織1段，長10.5 cm，直徑2.5～2.6 cm，骨髓腔內見灰白、灰黃色腫塊，大小9.2 cm×2.5 cm×1.8 cm(圖2)，質硬韌。鏡檢：(1)外院活檢會診切片：鏡下見腫瘤主要由密集排列的鱗狀上皮細胞巢組成(圖3)，局部囊壁樣纖維結締組織表面襯覆分化成熟鱗狀上皮(圖4)，瘤細胞實性或乳頭狀排列，間質有血管軸心，瘤細胞胞質淡嗜酸或局部透明，核圓、卵圓形，核仁小或不明顯，核分裂可見(≤5個/10 HPF)，未見明確病理性核分裂，上皮巢周圍膠原纖維增生，散在新生編織骨。(2)瘤段切除術標本切片：鏡下主要由膠原纖維和編織骨小梁組成，僅殘留多灶小的鱗狀細胞巢(圖5)，上皮巢中央呈腺管樣或囊性變，囊性變區最大直徑約5 mm，可見腫瘤細胞乳頭狀增生突入囊腔，外周細胞呈立方形，排列呈柵欄狀，細胞大小較一致，核卵圓形，核仁不明顯，核分裂象少見；中央瘤細胞呈多角形，胞質豐富，局灶胞質透明，編織骨小梁以上皮巢為中心向外由幼稚向成熟板層骨分化，并見死骨組織(植入骨)。免疫表型：外院活檢會診切片鏡下上皮樣腫瘤細胞中CK7、CK8/18、p63(圖6)均呈陽性，GCDFP-15、GATA-3、S-100蛋白均呈陰性，Ki-67熱點區增殖指數約10%。

病理診斷：(右肱骨)釉質細胞瘤。

討論長骨原發性釉質細胞瘤是一種較少見的上皮、間葉雙向分化的低度惡性骨腫瘤，由上皮細胞巢及圍繞巢周相對溫和的梭形骨纖維成分組成，在原發惡性骨腫瘤中不足1%。其好發于脛骨骨干中段[1]，形態學和下頜骨造釉細胞瘤的組織學特征相似。

長骨釉質細胞瘤可發生于3～86歲[2]，好發于20～30歲(約占75%)。最常累及長管狀骨骨干，少數位于干骺端，80%～90%好發于脛骨，10%～50%可同時累及同側腓骨，還可見于單側股骨、腓骨、橈骨、肱骨、尺骨[3-4]，長骨外更少見的部位為肋骨、坐骨、手足小骨、椎體等[3]。本例位于少見部位肱骨，檢索PUBMED及萬方數據庫自1989年至今國內外文獻僅報道4例(含本例)[5-7]。1例為71歲男性[5]，本例為29歲男性，其余2例報道未提供臨床信息[6-7]。

釉質細胞瘤一般表現為骨皮質內境界較清楚的灰白、灰黃色腫物，可見髓內擴展和皮質突破、軟組織浸潤，有時表現為多灶性病變，質地實性纖維樣或質軟，少數腫瘤大部分為囊性，但大多數腫瘤由實性區和小的囊腔組成，囊內容淡黃色或血性液體[6]。本例亦有囊性變，因外院已行刮除及植骨，瘤段切除標本僅見最大直徑<5 mm的小囊腔。

釉質細胞瘤有良性纖維和低度惡性上皮雙向分化，典型表現是小的上皮島位于周圍纖維間質中，上皮、間質兩者以不同的比例和形態相互交織排列。一些腫瘤以纖維成分為主，僅有不明顯小島狀上皮細胞，也可見明顯的上皮巢伴較少的間質，同一病例不同區域及不同病例之間有較大差異[8]。釉質細胞瘤可分為分化型及經典型。經典型釉質細胞瘤根據上皮島HE形態的不同分為4種亞型，即基底細胞型、腺管型、梭形細胞型和鱗狀細胞型，以前兩種最多見[1]，在同一病變中所有的形態均可出現，梭形細胞亞型更常見于局部復發和轉移病例[6]。無論哪種亞型，釉質細胞瘤上皮樣腫瘤細胞核均缺乏明顯的異型性，核分裂少見，可與轉移癌、纖維肉瘤鑒別[6]。纖維化區可包含席紋狀排列的纖維母細胞，有時細胞少伴明顯膠原化。病變周圍常見骨纖維結構不良樣改變[6]。

由于長骨釉質細胞瘤是較少見的低度惡性骨腫瘤，臨床及影像學表現無明顯特異性，且組織學特征和其他上皮來源的腫瘤相似，故在臨床工作中常易誤、漏診。本例發生在肱骨較少見的部位，第一次手術刮除活檢標本內見分化成熟鱗狀上皮及乳頭狀增生腫瘤細胞，開始考慮肌上皮腫瘤，若注意在上皮巢周尋找纖維間質及新生編織骨則有助于診斷。臨床上釉質細胞瘤常需與以下腫瘤鑒別：(1)轉移癌，多發于老人，行全身檢查可發現原發腫瘤及多部位的骨破壞，腫瘤性上皮細胞異型性明顯，核分裂象多見，且癌巢周圍的間質為正常結締組織，而長骨釉質細胞瘤主要發生于青壯年，全身影像檢查多為單骨病變，無原發癌灶，上皮細胞異型性不明顯，纖維組織多呈編織狀或車輻狀排列；但要注意老人長骨釉質細胞瘤因較罕見，易被誤診為轉移癌，尤其當患者曾經有原發癌如前列腺癌等病史時[9]。(2)骨纖維結構不良，多發于15歲以前的兒童，青春期后病變多不再進展，免疫組化切片可見單個散在、不成巢的CK陽性細胞，而釉質細胞瘤多發生于青春期后，病變緩慢增大，可累及軟組織，多伴疼痛癥狀，充分取材HE切片可見典型上皮細胞巢，骨纖維結構不良樣改變可出現在釉質細胞瘤中，呈灶狀分布或位于病變周邊，但也可以是釉質細胞瘤的優勢病變，即分化型釉質細胞瘤，后者充分取材、仔細尋找可見小簇狀上皮巢[2]。(3)滑膜肉瘤，主要發生于大關節附近軟組織中，可侵犯骨，罕見骨內原發，腫瘤有上皮、間葉雙向分化，上皮多為腺樣結構，梭形及上皮樣腫瘤細胞異型性明顯，可伴骨化，但無類似釉質細胞瘤的骨纖維成分。釉質細胞瘤主要發生于骨內，上皮成分多為實體巢狀，無明顯異型性，梭形細胞型釉質細胞瘤需與滑膜肉瘤鑒別，FISH檢測SYT斷裂基因陽性支持滑膜肉瘤[10]。(4)釉質細胞瘤樣尤因肉瘤，影像學表現為骨髓腔及骨皮質蟲蝕樣、滲透性破壞，組織學腫瘤細胞異型明顯，仔細尋找可見典型尤因肉瘤細胞，免疫組化表達神經外胚層腫瘤標志物，如CD99、Syn、CD56等均陽性，FISH檢測EWSR1斷裂基因陽性，可與尤因樣釉質細胞瘤鑒別[1]。

長骨的釉質細胞瘤治療首選廣泛切除+肢體重建，截肢手術適用于原發多灶及復發、轉移病灶[1,6,8]，放、化療均不敏感[1]。釉質細胞瘤總體平均復發時間是7年(4個月～18年)，病死率12%～17%，轉移率約20%，術后應長期隨訪及定期行影像學檢查[2,8]。本例于外院活檢、刮除術后1個月在我院行瘤段切除，術后隨訪16個月，未見局部復發及遠處轉移，但仍需長期密切隨訪。