子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤中BCOR、CD10和Cyclin D1的診斷意義

劉 輝，李元朋，楊菁茹，蔡鳳梅，夏益敏，任雨潔，錢 薇，王卉芳

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma, ESS)是來(lái)源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，具有顯著病理及分子遺傳學(xué)異質(zhì)性的子宮部位少見(jiàn)腫瘤，WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類[1]將其分為低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(low-grade endometrial stromal sarcoma, LG-ESS)、高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(high-grade endometrial stromal sarcoma, HG-ESS)和未分化子宮肉瘤(undifferentiated uterine sarcoma, UUS)。由于其預(yù)后及治療方案的差異性，對(duì)于各類ESS及其與子宮平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma, LMS)和富于細(xì)胞性平滑肌瘤(cellular leiomyoma, CLM)等梭形細(xì)胞腫瘤的鑒別顯得尤為重要，目前多聯(lián)合應(yīng)用CD10、Cyclin D1、ER、PR、H-caldesmon、SMA和desmin等用于ESS的鑒別診斷。由于ESS組織結(jié)構(gòu)的重疊性及少部分特殊病例蛋白的表達(dá)缺失，導(dǎo)致CD10、Cyclin D1的應(yīng)用仍不夠理想。近年分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)HG-ESS中除存在常見(jiàn)的YWHAE-NUTM2融合基因[2]外，也存在ZC3H7B-BCOR、BCOR-ZC3H7B等融合基因[3]，同時(shí)發(fā)現(xiàn)免疫組化標(biāo)記BCL-6共抑制因子(BCL-6 co-repressor, BCOR)在具有YWHAE-NUTM2、ZC3H7B-BCOR和BCOR-ZC3H7B等的HG-ESS中均呈中等～強(qiáng)陽(yáng)性[4]，具有較好的敏感性與特異性，特別是在伴黏液樣背景的病例中。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，本文采用免疫組化EnVision法檢測(cè)BCOR、CD10和Cyclin D1在不同子宮組織中的表達(dá)，分析三者的差異表達(dá)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，為ESS的診斷提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料收集陜西省西安市第四醫(yī)院2004年2月～2019年2月存檔的38例ESS，其中23例LG-ESS 、12例HG-ESS 和3例UUS，另收集6例LMS和20例CLM作為對(duì)照。切片均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師重新閱片，并依據(jù)WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，收集所有病例的臨床資料進(jìn)行分析。

1.2 方法組織均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，連續(xù)4 μm厚切片，免疫組化采用EnVision法染色，一抗BCOR購(gòu)于美國(guó)Abcam公司(兔多克隆抗體，稀釋濃度1 ∶100)，CD10和Cyclin D1等均購(gòu)自福州邁新公司，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 結(jié)果判斷免疫組化結(jié)果以<10%腫瘤細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)呈棕黃色為陰性(-)，10%～25%的腫瘤細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)呈棕黃色為弱陽(yáng)性(+)，25%～50%的腫瘤細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)呈棕黃色為中等強(qiáng)度陽(yáng)性()，>50%的腫瘤細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)呈棕黃色為強(qiáng)陽(yáng)性()。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間總體分布趨勢(shì)比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法，組間兩兩比較采用Bonferrion矯正法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)38例ESS中LG-ESS、HG-ESS和UUS的平均年齡分別為50.3、61.1和55歲，多數(shù)患者以發(fā)現(xiàn)盆腔包塊、不規(guī)則陰道出血等癥狀就診。影像學(xué)多表現(xiàn)為子宮部位占位或不規(guī)則陰影。38例ESS患者中隨訪29例，隨訪時(shí)間3個(gè)月～6年，其中6例死亡，7例復(fù)發(fā)。

2.2 眼觀38例患者中有1例位于雙側(cè)卵巢和1例位于子宮頸，其余均位于子宮體，大部分ESS呈結(jié)節(jié)性腫物或息肉樣突出于子宮腔，與肌壁邊界不清，呈推擠浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，部分腫瘤侵及子宮壁全層達(dá)漿膜面。其中1例卵巢LG-ESS伴腸系膜和大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，1例HG-ESS伴雙側(cè)卵巢、腹膜、左髂內(nèi)和左右閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、1例子宮體左側(cè)漿膜面LG-ESS累及闊韌帶和左側(cè)輸卵管外，其余35例ESS均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。腫物型ESS中的最大直徑為13 cm，大部分腫瘤切面灰白、灰紅色，質(zhì)細(xì)嫩，似魚肉狀，部分切面質(zhì)稍韌，其中2例可見(jiàn)明顯出血、壞死，5例伴黏液性變的ESS腫瘤切面呈半透明黏液膠凍狀(圖1)。

2.3 鏡檢23例LG-ESS鏡下腫瘤細(xì)胞呈梭形或卵圓形，大小較一致，胞質(zhì)少，類似增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞呈舌狀或推擠性浸潤(rùn)子宮肌壁，可見(jiàn)大量薄壁小血管分布于腫瘤細(xì)胞間，部分腫瘤間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)紅染膠原帶。部分LG-ESS中可見(jiàn)平滑肌分化、上皮分化區(qū)域，2例LG-ESS伴黏液變性，長(zhǎng)梭形腫瘤細(xì)胞位于黏液樣背景中(圖2)。12例HG-ESS鏡下腫瘤細(xì)胞呈圓形或卵圓形，細(xì)胞核空泡狀，可見(jiàn)核仁，病理性核分裂象更為常見(jiàn)，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(圖3)，腫瘤邊界不清，部分病例可見(jiàn)脈管侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，4例可見(jiàn)腫瘤性壞死及出血。其中3例HG-ESS伴明顯的黏液樣背景區(qū)域，部分腫瘤細(xì)胞為小圓細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞呈長(zhǎng)梭形，彌漫分布(圖4)。3例UUS鏡下細(xì)胞多形性，缺乏平滑肌或子宮內(nèi)膜間質(zhì)分化，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。

2.4 免疫表型BCOR在HG-ESS、LG-ESS、UUS、LMS和CLM中的陽(yáng)性分別為7、1、0、0和0例，BCOR在HG-ESS與LG-ESS中的表達(dá)差異有顯著性(P<0.001，表1)；BCOR在HG-ESS與LMS及CLM中的表達(dá)差異有顯著性(P<0.001)；CD10在HG-ESS、LG-ESS、UUS、LMS和CLM中的表達(dá)分別為8、21、1、2和4例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表1)；Cyclin D1在HG-ESS、LG-ESS、UUS、LMS和CLM中的表達(dá)分別為5、4、1、1和0例。其中3例伴黏液樣背景的HG-ESS(圖5)和1例LG-ESS(圖6)中BCOR呈中等～強(qiáng)陽(yáng)性，與非黏液性背景ESS中BCOR的表達(dá)差異明顯；7例BCOR陽(yáng)性的HG-ESS中復(fù)發(fā)患者4例，死亡1例，1例BCOR陽(yáng)性的LG-ESS患者為復(fù)發(fā)病例，4例伴有黏液樣背景的BCOR患者中有3例復(fù)發(fā)。

3 討論

ESS是一類來(lái)源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，具有顯著病理及分子遺傳學(xué)異質(zhì)性的子宮部位少見(jiàn)腫瘤，近年分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)大部分HG-ESS中存在YWHAE-NUTM2融合基因[3]，因此WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類根據(jù)該分子遺傳學(xué)特征又將HG-ESS重新分類，將ESS分為子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)、LG-ESS、HG-ESS和UUS，其中LG-ESS較為常見(jiàn)，可見(jiàn)舌狀或推擠性生長(zhǎng)，核分裂象少見(jiàn)，但出現(xiàn)高分裂活性，不能排除LG-ESS的診斷。本組23例LG-ESS包含2例黏液性變，病理特征均較為典型。HG-ESS與LG-ESS相比具有更強(qiáng)的侵襲性，常可侵及肌層外1/2并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病理性核分裂象更為常見(jiàn)但不作為診斷依據(jù)，腫瘤性壞死及出血也更多見(jiàn)，其治療措施及預(yù)后與LG-ESS差異有顯著性，前者預(yù)后差，其鑒別診斷顯得尤為重要。HG-ESS與LG-ESS、USS、CLM和LMS等具有重疊的病理學(xué)形態(tài)特征。此外，ESS還存在一些亞型如平滑肌分化、纖維黏液樣變、性索樣分化、上皮樣分化以及一些罕見(jiàn)病理形態(tài)[5]，對(duì)于ESS的診斷及鑒別診斷變得更為復(fù)雜。目前，多聯(lián)合應(yīng)用CD10、Cyclin D1、ER、PR、H-caldesmon、SMA和desmin等進(jìn)行鑒別診斷。HG-ESS常同時(shí)具有低級(jí)別的梭形細(xì)胞區(qū)域和高級(jí)別的圓形細(xì)胞區(qū)域；低級(jí)別區(qū)域可出現(xiàn)CD10、ER、PR均彌漫陽(yáng)性，Cyclin D1陰性或局灶陽(yáng)性；高級(jí)別圓形細(xì)胞區(qū)域則可表現(xiàn)為CD10、ER、PR均陰性，Cyclin D1陽(yáng)性。CD10在LG-ESS和HG-ESS中均有表達(dá)，此外在部分USS、CLM和LMS中也有表達(dá)，可見(jiàn)CD10在ESS的診斷中較為敏感但特異性不高[6]，Cyclin D1雖然在大部分HG-ESS中表達(dá)，能夠較好的表達(dá)于具有YWHAE基因重排的HG-ESS病例中，但在缺乏YWHAE基因重排的病例中可呈弱陽(yáng)性甚至陰性，同時(shí)Cyclin D1的陽(yáng)性也見(jiàn)于少部分LG-ESS、USS和LMS中，提示其敏感性與特異性并不十分理想[7]。

表1 各子宮組織中BCOR、CD10、Cyclin D1的表達(dá)

圖1 伴黏液樣背景的ESS：腫瘤局部呈半透明膠凍狀 圖2 伴黏液樣背景的LG-ESS：長(zhǎng)梭形腫瘤細(xì)胞位于黏液樣背景中 圖3 HG-ESS呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng) 圖4 HG-ESS腫瘤細(xì)胞呈小圓細(xì)胞型，彌漫分布于黏液性背景中 圖5 伴黏液性背景的HG-ESS：BCOR呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，EnVision法 圖6 伴黏液性背景的LG-ESS：BCOR呈陽(yáng)性，EnVision法

近年越來(lái)越多的研究顯示，在部分缺乏YWHAE基因重排的HG-ESS中有其他少見(jiàn)類型分子遺傳學(xué)改變，如BCOR內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)序列、ZC3H7B-BCOR和BCOR-ZC3H7B等形式存在的BCOR基因重排[4,8-9]，這類腫瘤被認(rèn)為是不同于YWHAE基因重排的、具有獨(dú)特的病理學(xué)特征和分子遺傳學(xué)改變，該類HG-ESS具有更強(qiáng)的侵襲性[3]。BCOR基因重排也陸續(xù)在Ewing肉瘤[10-11]、腎透明細(xì)胞肉瘤[12-13]和軟組織未分化小圓細(xì)胞肉瘤[14]等腫瘤中被發(fā)現(xiàn)，其中Ewing肉瘤中多以BCOR-CCNB3融合基因形式存在[11]，軟組織未分化小圓細(xì)胞肉瘤中多以BCOR內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)序列(BCOR internal tandem duplication, BCOR ITD)形式存在[14]。目前，缺乏YWHAE-NUTM2融合基因的HG-ESS逐漸被重視。Kao等[15]研究發(fā)現(xiàn)免疫組化檢測(cè)BCOR在具有BCOR-CCNB3、BCOR ITD、YWHAE-NUTM2和BCOR-MAML3等的小藍(lán)圓細(xì)胞腫瘤和腎透明細(xì)胞肉瘤中具有較好的敏感性，但有2例具有ZC3H7B-BCOR融合基因的ESS中BCOR均為陰性，作者分析可能與所使用的抗體有關(guān)。Lewis等[9]使用同一抗體檢測(cè)14例存在ZC3H7B-BCOR融合基因的HG-ESS，其中6例呈BCOR彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為43%。Chiang等[4]研究顯示BCOR在具有YWHAE-NUTM2、ZC3H7B-BCOR和BCOR-ZC3H7B融合基因的HG-ESS中均具有中等～強(qiáng)陽(yáng)性，其中20例有YWHAE-NUTM2融合基因的HG-ESS中陽(yáng)性率為100%(20/20)，在8例有BCOR基因重排的HG-ESS中陽(yáng)性率為50%(4/8)，其中包含3例ZC3H7B-BCOR和1例BCOR-ZC3H7B，與Kao等[15]的結(jié)論不一致。由于目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少且實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在爭(zhēng)議，本實(shí)驗(yàn)收集38例ESS(包含12例HG-ESS)， 采用免疫組化EnVision法檢測(cè)BCOR的表達(dá)，結(jié)果顯示12例HG-ESS中7例呈中等～彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，在1例伴黏液樣變的LG-ESS中呈中等陽(yáng)性。HG-ESS中有3例伴黏液樣背景的患者中BCOR均為彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，而在其余22例LG-ESS、6例LMS和20例CLM中均陰性。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)CD10在HG-ESS、LG-ESS、UUS、LMS和CLM中的陽(yáng)性分別為3、21、1、2和4例，Cyclin D1在HG-ESS、LG-ESS、UUS、LMS和CLM中的陽(yáng)性分別為4、4、1、1和0例，7例BCOR陽(yáng)性的HG-ESS中，有2例Cyclin D1陰性。Chiang等[4]研究也發(fā)現(xiàn)1例伴黏液樣背景且同時(shí)存在YWHAE-NUTM2融合基因的HG-ESS中Cyclin D1呈局灶弱陽(yáng)性，而BCOR呈強(qiáng)陽(yáng)性，可見(jiàn)BCOR一定程度可以彌補(bǔ)Cyclin D1對(duì)于HG-ESS診斷的不足，至少可以聯(lián)合CD10和Cyclin D1用于HG-ESS的鑒別診斷。同時(shí)本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)1例伴有黏液樣變的LG-ESS中BCOR均呈中等陽(yáng)性。Chiang等[4]研究亦發(fā)現(xiàn)，BCOR在LG-ESS中的2例陽(yáng)性均伴黏液樣變，1例BCOR陽(yáng)性的平滑肌肉瘤為黏液性平滑肌肉瘤。Lewis等[9]報(bào)道17例具有ZC3H7B-BCOR融合基因患者中有14例存在黏液樣變，并認(rèn)為具有ZC3H7B-BCOR的LG-ESS與其他典型LG-ESS相比，具有更強(qiáng)的侵襲性和不良預(yù)后。本實(shí)驗(yàn)有1例伴黏液樣變的LG-ESS檢測(cè)BCOR呈中等陽(yáng)性，提示其有復(fù)發(fā)可能。

目前，BCOR作為伴YWHAE和BCOR基因重排的HG-ESS較為特異的免疫組化標(biāo)志物，與Cyclin D1相比其具有更好的敏感性與更高的特異性，特別是在伴黏液樣背景和Cyclin D1陰性的HG-ESS病例中，可聯(lián)合BCOR、CD10、Cyclin D1、ER、PR、H-caldesmon、SMA和desmin診斷ESS，特別是HG-ESS的鑒別診斷。首先利用CD10和肌源性標(biāo)記區(qū)分ESS和平滑肌源性腫瘤，其次在HG-ESS、USS與LG-ESS的鑒別診斷時(shí)可以應(yīng)用Cyclin D1對(duì)CD10進(jìn)行補(bǔ)充，而對(duì)于部分Cyclin D1陰性，特別是具有黏液樣背景和小藍(lán)圓細(xì)胞特征的病例，與黏液性平滑肌腫瘤難以鑒別時(shí)，加染BCOR有助于鑒別診斷。此外，BCOR還可以鑒別一部分具有黏液樣背景及更高侵襲性的LG-ESS，更好的提示患者臨床預(yù)后。