胎兒胼胝體病理改變及臨床分析

饒 金，邢 澄，康小玲，霍雷軍，彭海艷，賴日權(quán)，葉 倩

胼胝體發(fā)育不全(agenesis of corpus callosum，ACC)是臨床常見的顱腦畸形之一，其發(fā)生率在活產(chǎn)兒中為1 ∶4000～1 ∶5 000[1-3]。胼胝體位于大腦半球縱裂的底部，連接左右兩側(cè)大腦半球的橫行神經(jīng)纖維束，是大腦半球中最大的連合纖維。胼胝體在胚胎發(fā)育過程中，第7～10周時，終板背側(cè)普遍性增厚，其上方形成聯(lián)合塊，后者誘導(dǎo)大腦半球軸突從一側(cè)向另一側(cè)生長，形成胼胝體。發(fā)生胼胝體發(fā)育異常因素包括毒理代謝性相關(guān)疾病、染色體異常、孕期胚胎宮內(nèi)感染或缺血等。ACC可為完全或部分缺如，最常見的是胼胝體和海馬連合完全性發(fā)育不良，而前連合得以保留。目前,國內(nèi)外對胎兒胼胝體病理異常報道較少。本文結(jié)合超聲診斷、MRI、染色體檢測及尸體解剖等方法，探討ACC病因、病理改變及臨床意義，為臨床和病理醫(yī)師提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2015年1月～2019年3月廣東省婦幼保健院205例胼胝體異常患者，年齡16～41歲孕產(chǎn)婦，胎齡17～38周，選取胎兒引產(chǎn)后尸體解剖14例，手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片及HE染色，光鏡下觀察。

1.2 方法首先采用GE公司Volusion E8及E10彩色多普勒超聲(彩超)診斷儀，經(jīng)腹凸陣二維探頭(3～5 MHz)、經(jīng)腹三維容積探頭(4～8 MHz)和經(jīng)陰道三維容積探頭(5～9 MHz)，掃查胎兒全身結(jié)構(gòu)及附屬物，行胎兒頭顱MRI檢查。其次經(jīng)GE公司的1.5-T核磁對胎兒頭部矢冠軸T1加權(quán)像(T1WI)/T2WI掃描，除常規(guī)檢查內(nèi)容外，重點觀察視交叉結(jié)構(gòu)有無異常、胼胝體有無發(fā)育異常。最后由病理科進(jìn)行尸體解剖，并鏡下觀察。

2 結(jié)果

本組205例胼胝體異常患者超聲檢查發(fā)現(xiàn)胼胝體發(fā)育不良者142例，側(cè)腦室后角擴(kuò)張、前角變窄，呈“淚滴狀”，第三腦室擴(kuò)張、上移(圖1)。胼胝體缺如63例，胼胝體前聯(lián)合顯示不清，雙側(cè)腦室稍增寬，透明隔腔缺失；MRI診斷胼胝體發(fā)育不良113例，兩側(cè)腦室前角分開、平直、呈倒“八”字型(圖2)。胼胝體缺如92例，扣帶溝消失，中線部位腦溝呈放射狀排列與三腦室垂直；在合并多發(fā)畸形病例中，超聲及MRI檢查均符合一致。染色體檢查，有9例存在染色體拷貝數(shù)變異；14例尸體解剖存在胝體發(fā)育不良9例、胼胝體缺如5例(表1)。經(jīng)隨訪胼胝體缺失足月出生后患兒19例，年齡最大者42個月，最小者4個月，在定期兒童保健過程中，尚無癲癇癥狀。隨訪包括語言邏輯分析、運(yùn)動協(xié)調(diào)能力、社交認(rèn)知功能等內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)11例患兒運(yùn)動發(fā)育滯后，3例語言溝通障礙，個別患兒年齡過小暫無法判斷其他方面功能。病理大體標(biāo)本示胼胝體邊界清，輻射較疏松，內(nèi)外側(cè)縱紋淺，透明隔小葉稍向側(cè)方移位。鏡下表現(xiàn)為纖維束大小不一，比正常胼胝體者小，神經(jīng)纖維束稀疏，染色較淺，局部區(qū)域見神經(jīng)纖維殘存，膠質(zhì)細(xì)胞及少突膠質(zhì)細(xì)胞增生不明顯(圖3)。

表1 205例胼胝體發(fā)育異常

3 討論

胼胝體發(fā)育于妊娠期(約11周)，胚胎出現(xiàn)膠質(zhì)纖維束，在終板逐漸向后延伸而形成。MRI因分辨率高，可直接清楚顯示組織輪廓和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，影像學(xué)MRI診斷胼胝體發(fā)育不良113例，胼胝體缺如92例。孕期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胼胝體發(fā)育不良142例，胼胝體缺如63例。胎兒超聲檢查與MRI診斷胼胝體發(fā)育異常診斷結(jié)果完全一致，MRI對ACC診斷尤其是合并顱腦發(fā)育異常具有較高臨床診斷價值。國外相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]報道表明，染色體22q11.2的缺失及大腦半球深處白質(zhì)纖維束的發(fā)育異常可能與胼胝體發(fā)育不良的發(fā)生有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)ACC患者存在染色體異常[1-3]，以非整倍體改變最為常見，其中13三體發(fā)生率最高，為15.6%；其次是18三體，為13.8%；21三體為5.5%；性染色體異常發(fā)生率為2.8%[3]，亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，8p23微重復(fù)、1p36、1q42-43、6qter微缺失均與ACC發(fā)生相關(guān)[6-7]，本組統(tǒng)計學(xué)顯示有12例經(jīng)染色體檢查，有9例存在染色體拷貝數(shù)變異，6例為1q44微重復(fù)，3例為2q34q37微缺失，超聲及MRI檢查且染色體異常合計9例，與上述相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計數(shù)據(jù)有偏差，具體染色體異常情況仍需進(jìn)一步大數(shù)據(jù)分析加以參考。

圖1 超聲檢查：正中矢狀面觀，透明隔間腔消失、第三腦室上抬，未見胼胝體顯示 圖2 MRI：側(cè)腦室前角分離、平直，呈倒“八”字形，后角明顯擴(kuò)大縱裂后延，半球間裂增寬等間接征象 圖3 神經(jīng)纖維束稀疏，染色較淺，局部區(qū)域見神經(jīng)纖維殘存，膠質(zhì)細(xì)胞及少突膠質(zhì)細(xì)胞增生不明顯

ACC多合并其它腦發(fā)育畸形，包括透明隔消失或變小、雙側(cè)側(cè)腦室增寬、Dandy-Walker綜合征、蛛網(wǎng)膜囊腫、Chiari畸形、Aicardi綜合征、后顱窩池增寬、小腦回、腦裂畸形、顱神經(jīng)缺如、腦積水、獨(dú)眼畸形、嗅腦缺如、前腦無裂畸形、小頭畸形等。本組結(jié)果顯示：合并多發(fā)畸形51例，其中多發(fā)畸形中有12例心血管異常，約占27.4%(14/51)；9例鼻骨畸形，約占17.3%(9/51)；5例唇腭裂畸形，約占9.8%(5/51)；5例四肢發(fā)育畸形，約占9.8%(5/51)。病理尸體解剖14例中僅1例伴隨多發(fā)畸形，胎兒引產(chǎn)后應(yīng)及時充分固定腦組織，防止其自溶，并測量前后囟大小后，延矢狀面切開顱腔，注入10%中性福爾馬林固定48 h。取材時應(yīng)延矢狀面切開腦組織，選取胼胝體。病理大體觀察胼胝體邊界清，輻射較疏松，內(nèi)外側(cè)縱紋淺，透明隔小葉稍向側(cè)方移位。在解剖標(biāo)本石蠟切片胼胝體發(fā)育不良鏡下顯示胼胝體邊緣完整，神經(jīng)纖維束稀疏，染色較淺，局部區(qū)域見神經(jīng)纖維殘存，膠質(zhì)細(xì)胞及少突膠質(zhì)細(xì)胞增生不明顯；胼胝體缺失則顯示大腦矢狀裂無纖維連接。超聲聯(lián)合MRI可有效診斷胎兒胼胝體發(fā)育異常的分型及合并畸形情況，在產(chǎn)前篩查過程中實用價值較高，結(jié)合染色體分析，最后經(jīng)病理尸體解剖鏡下確診。

在聯(lián)合多種輔助檢查中，病理檢查在最終診斷過程中起決定性作用，在胎兒期更應(yīng)重視病理診斷價值，目前國內(nèi)外對ACC的病理診斷報道甚少，因胎兒胼胝體發(fā)育異常引產(chǎn)后行尸體解剖例數(shù)極少，國家提倡優(yōu)生優(yōu)育，在孕期如何避免致畸因素而引起病理的改變具有重要價值，同時仍對病理工作提出更高要求。Mangione等[8]分析認(rèn)為：大部分單純性胼胝體缺失胎兒出生時表現(xiàn)正常，隨著年齡增長，由于認(rèn)知障礙，智商在同齡兒童中呈下降趨勢。對兒童神經(jīng)發(fā)育、語言功能、視覺障礙、癲癇及發(fā)育遲緩等尚待確診，本課題組后期將繼續(xù)進(jìn)行長期的隨訪及發(fā)育的評估。