異位腦膜瘤4例臨床病理分析

倪 皓，黃仁鵬，黃 山，劉 蔚，朱衛東，郭凌川

異位腦膜瘤(primary ectopic meningioma, PEM)是發生于中樞神經系統之外，具有腦膜瘤特征的罕見腫瘤。PEM男女發生比例約為1 ∶1.2，好發于頭頸部、肺、縱隔、皮膚、后腹膜和肌肉等部位[1-4]。截至目前，相關國內外文獻多為個案報道[2-3,5-9]。本文報道4例PEM，其中包括1例異位非典型腦膜瘤(primary ectopic atypical meningioma, PEAM)，旨在探討其臨床病理學、免疫表型等，旨在提高臨床與病理醫師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集蘇州大學附屬第一醫院2014年7月～2018年11月診治的4例PEM，所有切片均由2位高年資病理診斷醫師重新復核，并有詳盡的臨床病理資料。

1.2 方法標本均為手術切除標本，經10%中性福爾馬林固定24 h，脫水機脫水，石蠟包埋，連續切片，HE染色，中性樹膠封固。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括vimentin(MX034)、EMA(E29)、PR(MX009)、CD34(QBEnd/10)、STAT6(多克隆)、SMA(1A4)、S-100(4C4.9)、Syn(SP11)、BCL-2(8C8)、CKpan(AE1/AE3)、Ki-67(MIB-1)。

1.3 結果判定vimentin、Syn、CK-pan陽性定位于細胞質；PR、Ki-67陽性定位于細胞核；EMA、CD34、BCL-2陽性定位于細胞質/細胞膜；STAT6、S-100蛋白陽性定位于細胞核/細胞質。判定結果采用半定量計數法，所有抗體至少計數100個腫瘤細胞，陽性細胞數(0～100)乘以染色程度：未染色為0分；淡黃色為1分；黃色為2分；棕褐色為3分；得分<25分為陰性(-)，26～100分為弱陽性(1+)。101～200分為中度陽性(2+)，201～300分為強陽性(3+)。

2 結果

2.1 臨床特點4例PEM患者中，女性3例，男性1例，發病年齡37～66歲，平均47歲。1例位于左側鼻腔，臨床表現為不規則鼻出血半年余；1例發生于右側頸部，臨床表現為右側頸部腫物1年余；2例位于肺部，均為體檢偶然發現。4例均無顱內或椎管內占位，均行腫瘤局部切除，術后均未接受輔助治療。4例均獲得隨訪信息，隨訪6～52個月，平均28.5個月，均未見腫瘤復發或轉移(表1)。

表1 PEM臨床病理特點

2.2 病理特征

2.2.1眼觀 4例腫瘤最大徑1.9～4.0 cm，平均3.0 cm，肉眼觀察界限較清，切面呈灰白、灰黃色，質地中等。

2.2.2鏡檢 3例(左側鼻腔、左下肺、右上肺)PEM鏡下形態與原發于中樞神經系統的腦膜瘤一致，腫瘤細胞呈漩渦狀或席紋狀排列，呈腦膜上皮型或纖維型，胞質淡染、嗜酸，胞核規則，核仁不顯著，部分區域可見砂礫體(圖1)。1例(右側頸部)PEAM丟失經典腦膜瘤固有結構，鏡下見腫瘤富于血管，腫瘤細胞密度明顯增高，細胞的胞質紅染、嗜酸，胞核輕至中度異型，核分裂象4～6個/10 HPF，可見出血、壞死灶(圖2)。

2.3 免疫表型4例腫瘤細胞vimentin(圖3)、EMA(圖4)均陽性；PR陽性3例，陰性1例；S-100蛋白陽性2例，陰性2例；CKpan陽性1例，陰性3例；CD34、STAT6、SMA、Syn、BCL-2均陰性；3例PEM腫瘤細胞Ki-67增殖指數均≤2%(圖5)，1例PEM的腫瘤細胞中Ki-67增殖指數約15%(表2，圖6)。

3 討論

3.1 臨床特點據文獻報道PEM占腦膜瘤的1%～2%，通常預后良好。診斷該腫瘤應除外轉移性。該腫瘤男女發生比例約為1 ∶1.2，可發生于顱骨、頭皮、中耳、鼻腔和肺等部位，其中以原發于頭頸部的報道最為多見。PEM臨床表現與發生部位關系密切，不同部位可引起不同的臨床癥狀。本組4例PEM患者中女性3例，男性1例，其中1例發生于左側鼻腔，1例發生于右側頸部，2例發生于肺部，臨床癥狀也因發生部位不同而異。

3.2 病理診斷PEM的組織學起源迄今仍難確定，其中最常見的假說認為其可能來源于異位的或者遷移的蛛網膜細胞。然而，最近有學者表明PEM與原發于中樞神經系統的腦膜瘤存在不同的組織學起源，其更可能來自神經周細胞或者多能間充質細胞[5, 10-11]。組織學上，PEM與原發于中樞神經系統的腦膜瘤形態一致。根據WHO(2016)中樞神經系統腫瘤分類標準，當核分裂象增多至≥4個/10 HPF或伴3個或更多的特點：細胞密度增高；小細胞大核(核質比例增高，核仁明顯)；無定型或片狀生長方式和局部“海綿狀”或“地圖樣壞死”，即診斷為“非典型腦膜瘤”[12]。本組4例PEM患者中，包括3例經典PEM，1例PEAM。3例經典PEM鏡下腫瘤細胞呈漩渦狀或席紋狀排列，細胞學形態與腦膜上皮細胞型或過渡型腦膜瘤相同，部分區域可見砂礫體。1例PEAM缺乏典型的良性腦膜瘤所見的分葉狀或漩渦狀結構，成片排列，細胞密度增高，核分裂象4～6個/10 HPF，可見出血、壞死。免疫表型中，PEM與原發于中樞神經系統的腦膜瘤也基本一致。vimentin、EMA通常陽性，PR一般陽性；CKpan、S-100蛋白有時陽性，但陽性程度一般不強；CD34、STAT6、SMA、Syn、BCL-2等鑒別指標通常陰性。本組4例在組織形態學、免疫表型上均符合PEM診斷。

3.3 鑒別診斷盡管診斷標準簡單明確，但由于PEM的罕見性以及發生部位的不確定性，該腫瘤的診斷依然具有挑戰。根據其發生部位不同，PEM需與可發生該部位的具有類似形態的多種腫瘤進行鑒別[7, 11-13]。PEM發生于鼻腔時，需與神經纖維瘤、神經束膜瘤、炎性肌纖維母細胞瘤、鼻腔鼻竇型血管外皮瘤等鑒別；PEM發生于頸部，需與結節性筋膜炎、梭形細胞脂肪瘤、副節瘤、滑膜肉瘤、轉移性惡性黑色素瘤等鑒別；PEM發生于肺，需與孤立性纖維型腫瘤、炎性肌纖維母細胞瘤、上皮樣血管內皮瘤、胸腺瘤等鑒別。免疫組化檢測對PEM的鑒別診斷幫助較大，挑選恰當的免疫標記組合均可將PEM從上述組織學形態類似的腫瘤中鑒別。

表2 PEM的免疫表型

圖1 例1腫瘤細胞呈漩渦狀或席紋狀排列，呈腦膜上皮型或纖維型，部分區域可見砂礫體 圖2 例3腫瘤細胞密度明顯增高，胞質紅染、嗜酸，胞核輕至中度異型，可見壞死灶 圖3 例1腫瘤細胞vimentin呈陽性，EnVision兩步法 圖4 例2腫瘤細胞EMA呈陽性，EnVision兩步法 圖5 例4腫瘤細胞Ki-67增殖指數約1%，EnVision兩步法 圖6 例3腫瘤細胞Ki-67增殖指數約15%，EnVision兩步法

綜上所述，PEM臨床少見，PEAM則更為罕見。診斷該腫瘤必須將臨床轉移性腫瘤除外，再結合組織形態學、免疫表型特征才能明確診斷。