肺轉移性乳腺浸潤性篩狀癌1例

劉 霞，施 琳，云 芬，陳永霞，賈永峰

患者女性，43歲，2018年3月體檢發現右肺上葉占位，2018年10月復查發現腫物增大，收治入內蒙古醫科大學附屬醫院。胸部CT檢查示：右肺上葉結節，考慮惡性，轉移瘤可能。患者無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀，于2018年10月30日全麻下行胸腔鏡手術切除病灶。

病理檢查眼觀：右肺上葉楔形組織1塊，大小11 cm×2 cm×1.5 cm，近胸膜處見一直徑1.8 cm的結節，與周圍組織界清，有完整包膜，切面灰白色，實性，質地中等(圖1)。鏡檢：癌細胞排列呈巢狀，巢內有篩孔呈圓形或卵圓形，有的篩孔內可見分泌物(圖2)。免疫表型：CK7、CK(AE1/AE3)、GATA(圖3)均(+)，ER(熱點區域90%)，Mammaglobin(部分+)，EMA(篩孔腔緣部分+)，Syn、CgA(大部-，微小灶+)，PR、HER-2、TTF-1、p63、CD56、CK20、Villin、vimentin、Napsin A、GCDFP15、CK5/6、SMA均(-)，Ki-67增殖指數約5%。

病理診斷：右肺上葉單純性浸潤性篩狀癌(乳腺來源)。經仔細詢問患者2011年4月因左側乳腺腫物(大小2 cm×1.5 cm×1 cm)，在外院行左側乳腺切除及腋窩淋巴結清掃，病理診斷為導管內癌，局灶浸潤性導管癌(Ⅰ級)。前哨淋巴結見癌轉移(2/10)，T1N1M0。借閱原切片在內蒙古醫科大學附屬醫院會診，病理診斷為混合性浸潤性篩狀癌(伴部分導管內癌及少量小管癌成分)(圖4～6)。

討論肺轉移性腫瘤是指腫瘤細胞由肺外其它部位通過血道或淋巴道向肺播散，在肺內形成與原發腫瘤類型相似的腫瘤。全身上下腔靜脈血液回心后進行肺循環，肺內豐富的毛細血管網起濾器功能可以防止癌細胞穿過；其次肺循環的壓力僅是體循環壓力的1/4～1/3，因此肺是惡性腫瘤最容易轉移的臟器。肺轉移性腫瘤早期一般無明顯臨床癥狀，影像學多表現為肺外周孤立的結節，可單發或多發，界限清楚、密度均一、大小不等。20%～30%的惡性腫瘤可發生肺轉移。肺轉移性腫瘤按照發生頻率可來源于乳腺、結腸、胃、胰腺、腎臟、前列腺等，由乳腺轉移來的多為浸潤性導管癌，其次是小葉癌等，浸潤性篩狀癌發生肺轉移極其罕見。

肺腫瘤來源判斷需結合組織學形態及免疫表型。多數肺原發性腺癌TTF-1、Napsin A均陽性，而肺轉移性腫瘤一般為陰性。來源于乳腺癌的ER、PR、GCDFP15、GATA3均陽性。

浸潤性篩狀癌屬于罕見的特殊類型的浸潤性導管癌，分化良好，占乳腺癌的0.3%～3.5%[1]，多見于女性，偶可見男性[2-3]。根據篩狀結構的比例又將浸潤性篩狀癌分為經典型和混合型。經典型以篩狀結構為主，小管癌成分<50%；混合型篩狀結構>50%，伴非小管癌的其他類型癌。病理學特征：細胞形態均一，核小且圓形，異型性較小，核分裂象少見；腫瘤細胞形成大小不一的篩狀空腔，腔內可見嗜伊紅分泌物，癌巢周圍無肌上皮；免疫表型：ER(100%)、PR(69%)陽性，HER-2、CD117、p63、SMA多為陰性，Ki-67增殖指數約為4%，大部分浸潤性篩狀癌不表達EGFR2[5]。浸潤性篩狀癌的預后與腫瘤大小、淋巴結轉移、ER和PR陽性率、HER-2表型、Ki-67增殖指數及砂礫狀鈣化相關。單純型預后好，混合型稍差。

圖1 右肺上葉近胸膜處見一直徑1.8 cm的結節，界清，切面灰白色，實性，質地中等 圖2 腫瘤細胞由有孔的細胞島組成，篩孔圓形或卵圓形，部分篩孔內可見分泌物 圖3 GATA3細胞核彌漫陽性，SP法 圖4 乳腺原發病灶導管內癌區域，腫瘤細胞呈實性，中央可見壞死 圖5 乳腺原發病灶浸潤性篩狀癌區域，癌細胞排列呈巢狀，巢內有篩孔，篩孔不規則形 圖6 乳腺原發病灶小管癌區域，由雜亂分布的小管構成，小管結構大小不等，由單一型細胞構成，個別腺腔開放

鑒別診斷：(1)篩狀型導管原位癌的導管輪廓圓而規則，導管周邊可見殘存的肌上皮和完整的基膜，p63、SMA均陽性[4]。(2)篩狀腺樣囊性癌細胞圍繞形成腺腔，AB/PAS染色腔內充滿嗜酸性透明基膜樣物質或嗜堿性黏液樣物質。CD117、p63、SMA均陽性，ER、PR通常陰性。(3)小管癌由高分化的小管構成，細胞形態特征與浸潤性篩狀癌相似，特征性表現為纖維組織增生性間質。CK7、E-cadherin均陽性。(4)膠原小體病是腺上皮細胞增生導致腺腔擴大呈篩孔狀，篩孔內為球形小體，呈細絲狀或放射狀，AB/PAS染色陽性，SMA、Calponin、CD10和p63均陽性[5]。(5)篩狀結構的類癌表達神經內分泌標記，CgA、Syn均陽性。

目前，對于浸潤性篩狀癌肺轉移的報道較少。有文獻報道浸潤性篩狀癌發病年齡40～79歲，中位數55歲，所有患者臨床表現均為乳腺腫塊，腫瘤直徑1.0～3.2 cm，可發生淋巴結轉移，轉移成分多為篩狀癌，ER、PR均陽性，但HER-2陰性[6-7]。浸潤性篩狀癌還可發生骨轉移，經過系統的治療患者預后較好[8-9]。浸潤性篩狀癌具有獨特的病理特征，有更高的保乳手術率和良好的預后[10]。