橫紋肌樣分化胃癌1例

朱錦丹，尹 龍，金仁順

患者男性，68歲，因劍突下陣發性疼痛1個月余，伴惡心嘔吐行胃鏡檢查。結果示胃竇部慢性胃炎，伴有糜爛，賁門-胃底黏膜下隆起；腹部CT示胃底小彎側旁異常密度影，大小4.3 cm×4.2 cm，待除外胃腸道間質瘤，其周圍多個淋巴結略大；實驗室檢查：血常規中性粒細胞計數略高，其余無異常。患者行全胃切除術+周圍淋巴結清掃。患者術后2個月死亡。

病理檢查眼觀：全胃切除標本，胃底小彎側見一大小5.5 cm×5.5 cm×6.5 cm腫物，向漿膜側凸起，切面出血、壞死，質脆。鏡檢：腫瘤細胞圓形或橢圓形，胞質豐富嗜酸，呈片狀，實性分布(圖1)，未見明顯的腺樣結構，異型性明顯，核靠邊(圖2)，核大，核仁清楚，核分裂易見，可見瘤巨細胞，伴灶狀壞死，間質內見較多中性粒細胞浸潤，脈管浸潤明顯。免疫表型：腫瘤細胞CK(AE1/AE3)部分(+)(圖3)，EMA彌漫(+)，vimentin彌漫強(+)(圖4)，SMARCB1(INI1)(圖5)和SMARCA4均(+)(圖6)，desmin、Myogenin、HMB-45、ALK、CD117和SMA均(-)，Ki-67增殖指數為50%。

病理診斷：胃底小彎側差分化癌，伴有橫紋肌樣分化，腫瘤細胞浸潤至漿膜下脂肪組織，黏膜層未受累，脈管內見癌栓，神經浸潤不明顯，見淋巴結轉移(2/14)：小彎側2/8，大彎側0/6轉移。

討論橫紋肌樣分化腫瘤是一種罕見的惡性腫瘤，于1978年由Beckwith和Palmer首次報道。腎橫紋肌樣分化腫瘤主要發生于兒童和青年人，但腎外橫紋肌樣分化腫瘤好發于中老年人的任何部位，如乳腺、唾液腺、鼻腔鼻竇、肺等[1-5]，但發生于胃者實屬罕見，僅占胃癌的0.1%～0.2%，國內僅見1例報道[5]。橫紋肌樣分化腫瘤因臨床癥狀和體征不典型術前診斷困難。本病來源尚不清楚，諸多研究顯示，免疫組化標記橫紋肌樣特征腫瘤細胞vimentin強陽性，SMA和desmin等肌源性標志物和神經源性標志物均陰性，但上皮性標志物CK和EMA等陽性，提示其腫瘤細胞屬上皮源性，橫紋肌樣特征是可能在腫瘤發生過程中的異質性表現。伴有橫紋肌樣特征的胃腫瘤其大小不等，大部分腫瘤發現時直徑超過3 cm，不同的病例鏡下橫紋肌樣特征的腫瘤細胞所占比例不同，若占整個腫瘤的10%可以診斷，本例腫瘤幾乎由橫紋肌樣細胞構成，無腺樣結構。最初日本學者以“vimentin陽性的胃癌伴橫紋肌樣特征”來報道本腫瘤，本例腫瘤免疫組化標記上皮性標志物陽性的同時vimentin呈彌漫強陽性，CK(AE1/AE3)部分陽性，EMA彌漫陽性，vimentin呈彌漫強陽性，其他肌源性標志物，如SMA、desmin和Myogenin均陰性，提示雖然形態類似橫紋肌樣，但非肌源性腫瘤，是來源于上皮的惡性腫瘤。

鑒別診斷：(1)橫紋肌肉瘤，非常少見，主要發生于兒童和年輕人，也可發生于成年人，好發部位是頭頸、泌尿生殖系及四肢，胃腸道罕見，橫紋肌肉瘤細胞呈圓形、卵圓形，胞質嗜伊紅，核分裂象易見，可見瘤巨細胞，經典型可見多形性橫紋肌母細胞，腺泡狀型形成腺泡狀結構，免疫組化標記MyoD1、MSA、Myogenin和Myoglobin陽性，可資鑒別。(2)炎性肌纖維母細胞腫瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)，主要發生于兒童和青年人，少數發生于40歲以上，常見于腸系膜、大網膜等。王堅和朱雄增[6]統計的IMT結果顯示，發生于胃腸道的IMT特別是胃壁內的IMT常呈結節狀，切面出血、壞死，組織學上經典的IMT主要有增生的梭形細胞構成，但有一種特殊亞型-上皮樣炎性肌纖維母細胞性肉瘤(epithelioid inflammatory myofibroblastic sarcoma, EIMS)主要發生于成年人，好發于腹腔，鏡下主要由圓形細胞組成，核染色質空泡狀，可見明顯核仁，核分裂象易見，間質內中性粒細胞浸潤，免疫組化標記腫瘤細胞vimentin彌漫強陽性，SMA、desmin和ALK陽性，本例為68歲老人，腫瘤細胞主要由圓形細胞構成，核仁明顯，核分裂象易見，間質內中性粒細胞浸潤，免疫組化標記vimentin彌漫強陽性，SMA、desmin和ALK均陰性，另外CK和EMA均陽性，可資鑒別。(3)上皮樣細胞型胃腸道間質瘤，好發于中年人，主要發生于胃，腫瘤細胞胞質深嗜伊紅色，呈巢狀或片狀分布，部分病例顯示明顯的多形性，免疫組化標記CD117、DOG1和CD34陽性，有助于鑒別。(4)其他，肉瘤樣癌、間變性大細胞淋巴瘤等。根據病理形態及免疫表型可與本例鑒別。

近年研究發現，具有橫紋肌樣分化的腎細胞癌等惡性腫瘤至少與有1個SWI/SNF復合物亞基缺陷有關，此組患者預后差，具有SMARCB1(INI1)表達缺失的橫紋肌樣分化胃腸癌具有高侵襲性，早期轉移，預后差[7-10]。最近有文獻報道SMARCB1陽性的食管癌患者預后良好[10]，本例SMARCB1和SMARCA4免疫組化結果均陽性，未見缺失，但患者術后2個月死亡，預后差，其原因是否與SMARCB1和SMARCA4共陽性有關，尚不清楚，有待于積累更多病例深入探討。目前本病的治療以手術切除為主，放、化療部分有效。

圖1 腫瘤細胞彌漫片狀分布，胞質豐富 圖2 腫瘤細胞胞質豐富嗜酸，核靠邊 圖3 腫瘤細胞CK(AE1/AE3)部分陽性，Ventana法 圖4 腫瘤細胞vimentin呈彌漫強陽性，Ventana法 圖5 腫瘤細胞SMARCB1(INI1)呈陽性，Ventana法 圖6 腫瘤細胞SMARCA4呈陽性，Ventana法

(本例承蒙復旦大學附屬腫瘤醫院病理科王堅教授會診及幫助，特此致謝！)