剖宮產后采用不同縫合方式進行腹壁切口縫合的效果分析

金焱 鐘兆瑋

[摘要]目的：分析剖宮產后采用不同縫合方式進行腹壁切口縫合的效果。方法：將筆者醫院2018年1月-2019年1月收治的行剖宮產分娩的212例產婦作為研究對象，收集其臨床資料，根據其分娩后腹壁切口縫合方式將其分為皮下脂肪層間斷縫合組（n=104）和皮下脂肪層不縫組（n=108），前者進行皮下脂肪層間斷縫合，后者皮下脂肪層不縫，兩組均進行皮內連續縫合，對比兩組腹壁切口縫合效果。結果：皮下脂肪層不縫組縫合時間、住院時間均短于皮下脂肪層間斷縫合組，縫合所需成本低于皮下脂肪層間斷縫合組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后1d和術后1個月，兩組疼痛視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）、舒適度評分（Bruggman comfort score，BCS）比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后3d，皮下脂肪層不縫組VAS評分低于皮下脂肪層間斷縫合組（P<0.05），BCS評分高于皮下脂肪層間斷縫合組（P<0.05）。兩組術后并發癥發生率、切口甲級愈合率比較差異無統計學意義（P>0.05）。皮下脂肪層不縫組手術瘢痕滿意率高于皮下脂肪層間斷縫合組（P<0.05）。結論：剖宮產后不進行皮下脂肪層縫合，能夠增強產婦產后舒適度，提高其腹壁切口縫合滿意度。

[關鍵詞]剖宮產手術;皮下脂肪層間斷縫合;皮下脂肪層不縫;皮內連續縫合;腹壁切口縫合;縫合效果;瘢痕

Abstract： Objective? To analyze effects of different suture methods for abdominal incision suture after cesarean section delivery. Methods? 212 puerpera who underwent cesarean section delivery and were admitted to the hospital from January 2018 to January 2019 were enrolled. Their clinical data were collected. According to different abdominal incision suture methods after delivery， they were divided into the subcutaneous fat layer intermittent suture group （n=104） and the subcutaneous fat layer non-suture group （n=108）. The former underwent intermittent suture of subcutaneous fat layer， while the latter did not undergo subcutaneous fat layer suture. Both groups underwent continuous intradermal suture. The abdominal incision suture effect was compared between the two groups. Results? The suture time and hospitalization time in the subcutaneous fat layer non-suture group were shorter than those in the subcutaneous fat layer intermittent suture group， the differences were statistically significant （P<0.05）. And suture cost was lower than that in the subcutaneous fat layer intermittent suture group （P<0.05）. At 1d and 1 month after surgery， there was no significant difference in visual analogue scale （VAS） or Bruggman comfort scale （BCS） score between the two groups （P>0.05）. At 3d after surgery， VAS score in the subcutaneous fat layer non-suture group was lower than that in the subcutaneous fat layer intermittent suture group （P<0.05）， while BCS score was higher than that in the subcutaneous fat layer intermittent suture group （P<0.05）. There was no significant difference in incidence of incision complications or the rate of first-stage incision healing between the two groups （P>0.05）. The satisfaction rate of surgical scar in the subcutaneous fat layer non-suture group was higher than that in the subcutaneous fat layer intermittent suture group （P<0.05）. Conclusion? After cesarean section delivery， not conducting subcutaneous fat layer suture can enhance postpartum comfort， and improve satisfaction with abdominal incision suture of puerperae.

Key words： cesarean section; subcutaneous fat layer intermittent suture; subcutaneous fat layer non-suture; continuous intradermal suture; abdominal incision suture; suture effect; scar

剖宮產手術在產科中具有重要地位，可解決難產及部分妊娠合并癥引起的生產問題，對保障產婦和圍產兒生命安全具有重要意義。且隨著我國二胎政策的開放，國內剖宮產比率也逐漸升高，調查顯示，我國剖宮產率接近50%[1]。但盡管剖宮產手術應用普遍，手術分娩后切口縫合仍是產科需引起重視的內容，腹壁切口縫合好壞可影響感染、切口恢復、術后疼痛等，且隨著生活水平的提高及人們對美感追求的提升，產婦對切口美觀的要求也不斷提高[2-3]。因此不僅要保證腹壁切口縫合方式能夠減少生理損傷，還需提高切口美觀度。本次研究分析筆者醫院采用不同縫合方式進行腹壁切口縫合的剖宮產產婦資料，比較其縫合效果。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：將2018年1月-2019年1月筆者醫院收治行剖宮產手術的212例產婦作為研究對象，納入標準：①孕周≥37周;②單胎;③首次剖宮產;④產婦認知功能正常，有正常溝通理解能力。排除標準：①既往存在腹部手術史、人流史;②合并先天性不良疾病;③合并嚴重實質性臟器功能障礙;④宮腔感染;⑤合并嚴重心腦血管疾病;⑥合并傳染病。212例產婦根據其分娩后腹壁切口縫合方式將其分為皮下脂肪層間斷縫合組和皮下脂肪層不縫組，分別為104例和108例。兩組一般資料比較差異不具有統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法：兩組產婦均采用常規硬膜外麻醉，下腹部恥骨聯合上3cm處作一橫行切口，切口長度10～12cm，依次切開腹壁，暴露子宮下段，推移膀胱，于子宮下段膀胱折返下1.5cm位置作一橫行切口，長度2～3cm，洗凈羊水，鈍性撕開子宮全層至10～12cm，取出胎兒后剪斷臍帶，注入縮宮素20U，清理宮腔，檢查無出血后縫合子宮切口。縫合筋膜和腹膜，皮下脂肪層間斷縫合組采用3-0可吸收縫線進行皮下脂肪層間斷縫合，皮下脂肪層不縫組不進行皮下脂肪層縫合，兩組均采用5-0可吸收縫線進行皮內連續縫合。縫合完畢后以無菌紗布覆蓋切口，加壓固定，束腹帶。對于皮下脂肪層不縫組肥胖產婦，縫合筋膜和腹膜后另放置引流管，將引流管自切口下端插入皮下脂肪層，擠壓切口兩側見有少量液體自引流管流出，清潔消毒切口，無菌敷料包扎。常規予以抗生素預防感染。所有手術均由同一手術團隊完成，縫合操作由同一醫生執行。

1.3 觀察指標：①比較兩組縫合時間、縫合所需成本及住院時間;②在術后1d、術后3d和術后1個月時均進行疼痛視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）[4]、舒適度評分（Bruggman comfort score，BCS）[5]評估，其中VAS評分分值為0～10分，分數越高表示疼痛越嚴重;BCS評分分為5個等級，將其轉換成分數，其中0級（0分）表示疼痛明顯且持續，1級（1分）表示靜息時無明顯疼痛而深呼吸和咳嗽時疼痛加劇，2級（2分）表示靜息時無痛而深呼吸和咳嗽時有輕度疼痛，3級（3分）表示靜息和深呼吸時均無痛，4級（4分）為靜息、深呼吸和咳嗽時均無痛;③記錄兩組術后并發癥發生情況，包括切口感染、切口血腫、切口滲液、切口裂開、硬結和脂肪液化;④根據自制手術瘢痕滿意度調查問卷對兩組產婦進行調查，內容包括腹壁切口疼痛程度、持續時間、牽壓感、因瘢痕引起的日常活動和心理影響程度以及對瘢痕大小、厚度、可見度的滿意程度，總分100分，評估等級分為滿意（>85分）、基本滿意（60～85分）和不滿意（<60分），滿意率=（滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析：SPSS 19.0軟件處理數據，計量資料采用（x?±s）表示，組間同時間點比較采用成組t檢驗;計數變量采用n（%）表述，組間比較采用卡方檢驗;以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組縫合時間、縫合所需成本及住院時間比較：皮下脂肪層不縫組縫合時間、住院時間均短于皮下脂肪層間斷縫合組，縫合所需成本低于皮下脂肪層間斷縫合組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組術后疼痛及舒適度評分比較：皮下脂肪層不縫組術后1d和術后1個月VAS、BCS評分與皮下脂肪層間斷縫合組比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后3d VAS評分低于皮下脂肪層間斷縫合組，BCS評分高于皮下脂肪層間斷縫合組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較：皮下脂肪層不縫組并發癥發生率與皮下脂肪層間斷縫合組比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.4 兩組切口甲級愈合率及手術瘢痕滿意率比較：皮下脂肪層不縫組切口甲級愈合率與皮下脂肪層間斷縫合組比較差異無統計學意義（P>0.05）;手術瘢痕滿意率高于皮下脂肪層間斷縫合組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。典型病例見圖1～3。

3? 討論

盡管臨床上更提倡陰道順產，但是對于胎位不正、患有妊娠期高血壓等孕期合并癥的產婦而言，剖宮產手術仍是其首選分娩方案[6-7]。在進行剖宮產手術分娩后，腹壁切口愈合好壞是醫師及產婦重點關注內容。影響腹壁切口愈合的因素較多，包括產婦年齡、身體營養情況、切口感染、局部血液循環狀態等[8-9]。對于產科醫師而言，選擇何種縫合方式進行腹壁切口縫合，一直是研究重點。剖宮產手術分娩后，傳統腹壁切口縫合是采用可吸收線將皮下脂肪層和皮膚層均進行縫合，但如果皮下脂肪層縫合太過緊密，容易造成局部缺血壞死，繼而導致脂肪層液化，產生炎癥，使得切口組織增生形成硬結[10-11]。因此，針對皮下脂肪是否縫合，仍值得探討。

本次研究收集筆者醫院212例采用剖宮產手術分娩的產婦臨床資料，觀察皮下脂肪層不縫與縫合的術后恢復情況。結果顯示，術后1d和術后1個月，兩組VAS、BCS評分比較差異無統計學意義;術后3d，皮下脂肪層不縫組VAS、BCS評分結果優于皮下脂肪層間斷縫合組。分析原因，術后1d兩組產婦切口尚處于新鮮期，疼痛相對較為明顯，且縫線引起的組織異物排斥反應也較明顯，到了術后3d，切口逐漸愈合，疼痛減輕，產婦也可下床活動，但皮下脂肪未縫合的產婦局部牽拉相對較少，且可吸收線造成的異物刺激也較輕，故而疼痛程度較皮下脂肪層間斷縫合產婦較輕，舒適度也提高。本次結果還顯示，皮下脂肪層不縫組手術瘢痕滿意率高于皮下脂肪層間斷縫合組，江延姣等[12]研究也表示，皮下脂肪層不縫合的產婦對腹部瘢痕滿意度高于皮下脂肪層縫合產婦。這是因為未進行皮下脂肪層縫合，脂肪層可自然對合，能夠減輕對局部血液供應干擾，且自然對合的組織相較縫線對合更為平整和柔軟，容易恢復到術前解剖情況[13]。

對比兩組切口并發癥發生率、切口甲級愈合率，差異均無統計學意義，但仍可見皮下脂肪層間斷縫合組脂肪液化發生率較高，這可能與進行皮下脂肪層縫合時，縫合過緊引起組織缺血缺氧有關，而不進行皮下脂肪層縫合，能夠降低血供對脂肪層的影響，使得脂肪組織受損減輕，能夠減少死腔形成，降低脂肪液化風險[14]。考慮到肥胖剖宮產產婦腹壁脂肪較厚，術后發生脂肪液化的風險較大，術者對其進行皮下脂肪層不縫手術時采用了放置引流管的方法，這樣可以避免縫合和打結造成的的脂肪組織損傷、缺血，同時也能夠有效引流血液和液化脂肪滲出，促進組織愈合[15]。相較皮下脂肪層間斷縫合組，皮下脂肪層不縫組縫合時間、住院時間更短，縫合所需成本更低，提示不進行皮下脂肪層縫合，可以促進產婦產后恢復，且還能夠減少治療費用。

綜上所述，剖宮產后不進行皮下脂肪層縫合，而使脂肪層自然對合，能夠減少產婦術后切口疼痛，提高其舒適度，促進產后恢復，且可以提高產婦腹壁切口縫合滿意度，減少縫合成本。但本次研究亦存在局限性，樣本量選取相對較小，且僅分析腹壁橫行切口，未對縱向切口予以探討，且納入者為首次剖宮產產婦，首次剖宮產產婦年齡一般較二次剖宮產產婦年齡偏低，恢復能力也相對較強，剖宮產后不進行皮下脂肪層縫合是否可擴大應用于高齡、瘢痕子宮產婦中仍有待深入研究，需在后期研究中擴大樣本量進行更加深入的分析。

[參考文獻]

[1]胡靈群，唐雅兵，李韻平.開展產科麻醉安全降低剖宮產率[J].實用? ?婦產科雜志，2015，31（4）：255-257.

[2]樓文暉，王勇，王維斌，等.腹壁切口縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識（2018版）[J].中國實用外科雜志，2019，39（1）：11-15.

[3]陳敏秀，孫燕，翟建軍.不同手術方式治療剖宮產切口瘢痕妊娠效果評價[J].重慶醫學，2017，46（A01）：236-237.

[4]張國梁，任燕，孟明華，等.超聲引導下連續腹橫肌平面阻滯對剖宮產產婦術后鎮痛的效果[J].山東醫藥，2017，57（37）：84-86.

[5]王琳，徐銘軍，魏江.超聲引導腹橫肌平面阻滯對剖宮產術后鎮痛的影響[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（7）：661-664.

[6]施楠，陶紅兵，黃亦恬，等.基于風險調整的三級綜合醫院剖宮產率評價[J].中華醫院管理雜志，2018，34（12）：1017-1021.

[7]趙瑞芬，張為遠，周莉.初產婦孕前體質指數及孕期體質量增加量與產程中行緊急剖宮產術風險的關系[J].中華婦產科雜志，2017，52（11）：757-764.

[8]周玲，王莉，陳秀芳，等.剖宮產手術腹部切口愈合不良的相關因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2018，28（14）：2169-2172.

[9]李蘭蘭，陳林靜，唐飛.大黃芒硝在促進剖宮產產婦腹部切口愈合中的臨床應用[J].中華中醫藥學刊，2017，35（12）：3230-3232.

[10]蔣軍，錢邦平，王斌，等.不縫合皮下脂肪層對腰椎后路減壓內固定術后切口脂肪液化發生的影響[J].中國脊柱脊髓雜志，2016，26（6）：517-520.

[11]黃興華，胡還章，江藝.采用皮下全程持續負壓引流行腹部手術切口縫合療效研究[J].中國實用外科雜志，2016，36（4）：433-436.

[12]江延姣，葉慧君，宋震坤，等.剖宮產術腹壁橫切口4種不同縫合方法的效果比較[J].浙江醫學，2014，36（12）：1079-1081.

[13]歐陽卓，孫晉萍，田秀蘭，等.婦科腹腔鏡手術臍部切口入路及縫合方法的探討[J].中華醫學雜志，2018，98（21）：1713-1716.

[14]戈偉，陳剛，丁義濤.不縫合皮下脂肪層的切口縫合方式在腹部外科的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（12）：1396-1400.

[15]姚宇鋒，孫紅玲，許彩云，等.負壓封閉引流技術在胸骨術后切口脂肪液化中的應用[J].中華急診醫學雜志，2018，27（9）：1060-1061.