鼻整形就醫者病態心理研究進展

張紫薇 胡朝暉

[摘要]導致面部整形需求的基礎是心理問題，研究表明心理因素在鼻整形中的重要性大于其他類型的整形手術，有研究認為鼻整形手術可以改善就醫者的心理狀況，也有研究認為鼻整形手術會導致部分就醫者的心理障礙加重，且與就醫者的心理狀況與術后滿意度息息相關。本文通過對文獻進行回顧整理，分析鼻整形就醫者術前及術后的心理，心理適應證和禁忌證，以提高就醫者術后滿意度和規避不必要的醫療糾紛。

[關鍵詞]鼻整形;心理;軀體變形障礙;抑郁;焦慮;人格障礙

Abstract： The basis for the demand for facial plastic surgery is psychological problems. Studies have shown that psychology plays a more important role in rhinoplasty than other types of plastic surgery. Some studies have suggested that rhinoplasty can improve the psychological state of patients.Others suggest that it may result in aggravated psychological disorder meanwhile patients psychological health conditions affect their evaluations about surgeries they acquired. The paper pursues insights of psychological indications and contraindications of rhinoplasty by revealing patients preoperative and postoperative psychological conditions for the purpose of enhancing patientssatisfaction and avoiding medical disputes.

Key words：rhinoplasty; psychology; body dysmorphic disorder;depression; anxiety disorder; personality disorder

鼻子是面部的中心，一個多世紀以來，有很多學者專注于對鼻子的文化、心理和性意義的研究，并認為每個人對自身鼻子的主觀感覺將影響到自己的體像和心理健康[1-2]。自20世紀90年代以來，我國的整形行業得到了迅猛發展[3-4]，鼻整形手術也已成為除眼綜合手術外最受愛美人士歡迎的面部整形手術。

鼻整形術后不滿意率（5%～23%）非常高，明顯高于其他類型整形手術[5-6]，Domansk等[7-8]就曾比較各種整形外科手術的術后滿意度，結果表明鼻整形術后滿意度為77%，明顯低于吸脂術（93%）和乳房縮小術（92%）等其他類型整形手術。同時鼻整形就醫者表現出比正常人群更強的精神病理學癥狀，在一項研究中，30例尋求鼻整形術的就醫者里有16例被發現存在心理問題，一項在伊朗的研究也顯示71.6%的鼻整形就醫者有心理障礙，其中焦慮和強迫性特征在就醫者中更常見，在另一項研究中也提示了鼻整形就醫者比正常人群的焦慮、失眠、社交功能障礙、抑郁和軀體癥狀更明顯[9-10]，尤其是體像障礙（Body dysmorphic disorder，BDD）患者，BDD在面部整形、尤其是鼻整形就醫者中的比例遠遠高于正常人群[11]。多位研究人員開始研究鼻整形手術就醫者的病態心理與較高的不滿意率之間的聯系，臨床醫生也逐漸意識到在術前進行就醫者的篩選能幫助減少其痛苦，也能同時避免一些不必要的醫療糾紛[12]。因此，筆者使用PubMed和知網數據庫搜索關鍵詞“rhinoplasty”、“psychology”、“patient satisfaction”、“suiside”、“anxiety disorder”、“personality disorder”、“somatoform disorder”、“body dysmorphic disorder”、“Depressive disorder”、“depression”、“body image”、“anxiety”，搜索出共計549篇文獻，刪除掉重復項，排除與鼻整形手術無關的選項及就醫者心理狀態無關的選項后，共篩選出70篇文獻閱讀研究，就鼻整形就醫者術前及術后的心理，心理適應證和禁忌證，及相關研究進展綜述如下。

1? 鼻整形就醫者的病態心理

鼻整形就醫者中更為突出的病態心理狀況有很多文獻都有提及，一項通過評估鼻整形手術就醫者心理狀況的訪談調查顯示，20%～70%的就醫者患有心理疾病，其中最常見的精神癥狀為抑郁（70%）、人際關系敏感（40%）和焦慮（50%），最常見的精神疾病為體像障礙（BDD）和人格障礙[9]。

1.1 體像障礙（Body dysmorphic disorder，BDD）：在普通人群中，BDD患病率1%～6%，而鼻整形手術患者的BDD患病率為7%～54%[13-14]。

1.1.1 定義：體像障礙（BDD）以前被譯為身體畸形恐懼癥（dysmorphophobia），1886年，Morselli首次在文獻中使用這個詞，它來源于希臘語“dysmorphia”（丑陋）和“phobia”（恐懼），在現在的文獻中稱之為“body dysmorphic disorder”，譯為體像障礙或軀體變形障礙[15]。它被認為是一種強迫癥譜系障礙，其定義為持續性的關注軀體假想的或者非常輕微的缺陷，并造成患者的痛苦和心理障礙，對自身軀體形態的產生錯覺或有歪曲認識[3，16-17]。

精神病學最著名的患者之一，弗洛伊德的“憂郁癥妄想癥”患者Wolfsmann，就是BDD的典型例子，該患者確信自己因治療皮脂分泌過多的皮膚病，引起了鼻畸形。對這位患者進行治療的第二位精神分析學家布倫瑞克寫道：“他忽視了他的日常生活和工作，因為他完全專注于他的鼻子”，“口袋里的小鏡子就是他全部的生活，今天鏡子里他的鼻子帥氣與否決定了他過得快不快樂”。直到1980年，“精神障礙的診斷和統計手冊 ”DSM-Ⅲ的目錄中仍然包含了“變形恐怖癥”這一術語。這歸因于非典型的軀體變形障礙。但隨著1987年修訂版DSM-Ⅲ的出版，該綜合征被認為是一種獨立的疾病，并被官方指定為體像障礙（BDD）[15]，到了2013年《精神疾病診斷和統計手冊》有了第5版（DSM-5），其中BDD診斷標準如下：A.具有一個或多個感知到的或他人看起來微小或觀察不到的外貌方面的缺陷或瑕疵的先占觀念;B.在此障礙病程的某些時間段內，作為對關注外貌的反應，個體表現出重復行為（例如：照鏡子、過度修飾、皮膚搔抓、尋求肯定）或精神活動（例如：對比自己和他人的外貌）;C.這種先占觀念引起具有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業或其他重要功能方面的損害;D.外貌先占觀念不能用符合進食障礙診斷標準的個體對身體脂肪和體重關注的癥狀來更好地解釋。

1.1.2 臨床表現：BDD通常累積患者多個部位，其中最常受影響的部位是面部，尤其是鼻子，具體部位和癥狀并不固定，患者平均每天持續3～8h來表現出他們的強迫癥行為，例如在家時患者反復照鏡子，而在室外時則盡量避免可能會突出缺陷的場景（包括避開明亮和光線充足的地方及避免照鏡子）等[15，18]。這種強迫行為通常使患者難以集中精力于其他任何事情，導致社會、職業、生活功能顯著受損，癥狀輕微時可能只是會回避一些社交場所，而嚴重者甚至會完全呆在家中不愿外出[15，18]。

由于長期、反復的強迫性思想和行為花費了患者大量的時間和精力，嚴重影響了BDD患者的生活質量。一項研究中使用健康問卷簡表（SF-36）檢查了176例BDD患者的生活質量，結果發現，所有受試者的生活質量均明顯低于美國平均水平，并且比患有Ⅱ型糖尿病，抑郁癥或近期心臟病發作的患者更差，甚至導致時常產生自殺念頭或自殺未遂。結果表明，大約80%的BDD患者在其生命中至少有過一次自殺念頭，24%～28%的人試圖自殺[15]。另外，與健康對照組相比，BDD患者顯示出更高的攻擊潛力，當患者認為醫生沒有提供令人滿意的治療時，憤怒和暴力將會直接作用在他的主治醫生身上，這是非常危險的[15]。

其他精神疾病常常與BDD合并發生，最常見的合并癥是抑郁癥，社交恐怖癥，藥物濫用，強迫癥或人格障礙。 抑郁癥的共病率最高，終生概率為80%，恒定共病率為60%[15]。共病社交焦慮障礙、其他類型的強迫癥和物質相關障礙也很常見。

1.1.3 嚴重程度的測量：評估BDD的嚴重程度方法很多，包括耶魯-布朗強迫癥量表BDD修改版（BDD-YBOCS）、臨床總體印象量表（Clinical Global Impression Scale）和軀體變形障礙自評量表（Body Dysmorphic Examination）。BDD-YBOCS為臨床半結構化訪談，對個體過去1周的BDD癥狀嚴重程度進行評級，20分及以上能做出BDD診斷，20～29分為輕中度BDD，總分在24分及以上通常表示個體至少有中度BDD，30～39分指向重度BDD，40分以上為極重度BDD。CGI使用的是單一等級總體評估疾病的嚴重程度，例如：“中度疾病”，它沒有區分項目，用于多種精神疾病的研究。BDDE為自評量表，優點在于它涵蓋了BDD診斷模型中沒有的各種BDD臨床特征，它可以評估個別BDD行為的嚴重程度，缺點是實施起來較為耗時。

1.1.4 鼻整形就醫者中的BDD：BDD患者中最常見是對自己的鼻子產生不滿，因此鼻整形術成為BDD患者最常見的整形手術[15，19]，許多研究表明尋求鼻整形術的個體中有三分之一呈現中度至重度BDD癥狀[13]。

有人對進行了鼻整形術的BDD患者做了回顧性調查，提示滿意度很低[19]，目前大部分研究認為，絕大多數BDD患者不能從手術中獲益，因為他們的滿意度低甚至可能導致癥狀惡化。一項對87例接受美容手術的BDD患者進行的回顧性研究顯示，67%的患者認為自己的外觀沒有任何改善甚至更差了，另一項研究中76%的BDD患者心理狀況發生了惡化。在Vea-le[15]對25例BDD患者進行的一項研究中，只有6例患者對術后的新外觀感到滿意。同樣，在這項研究中顯示鼻整形術就醫者的預后最差，重復手術更會使結果惡化。因此，現在越來越多的人認為BDD應被視為美容整形手術的禁忌證。

2001年對美國整形外科學會（ASAPS）成員中進行的一項研究顯示，40%的整形外科醫生曾受到BDD患者的威脅。29%僅受到訴訟威脅，2%受到身體暴力威脅，10%同時受到身體暴力和訴訟威脅。菲利普斯等人都曾報道過有BDD患者在自覺手術效果不理想后，考慮要對外科醫生進行暴力報復。Sarwer等人描述了4例被BDD癥狀患者殺死的外科醫生確診病例。此外，1999年，耳鼻喉科門診路德維希港/萊茵的主任醫師在一名要求進行鼻整形術的BDD患者在門診時被槍殺[15]?；加蠦DD的整形就醫者術后生活質量差，自殺率極高以及術后的高度不滿意和偶爾表現的攻擊性使得BDD成為了整形外科心理研究的熱門話題[16]。

1.2 抑郁和焦慮：有研究對照了21例功能性鼻整形患者和21例美容鼻整形就醫者，發現與沒有美學動機的參與者相比，美容鼻整形就醫者在統計學上更加抑郁，兩者具有顯著性差異[20]。BDD和抑郁癥經常共存，抑郁癥通常在BDD后起病，94%的患者在BDD治療期間曾被報道有抑郁癥[18]。

整形就醫者中有50%存在焦慮癥狀，常常與BDD共病[9，19]。在對功能性鼻整形患者的研究中發現幾乎所有的功能性鼻整形患者均有焦慮癥狀，但焦慮對術后滿意度沒有顯著影響[21]。文獻中也并沒有找到鼻整形就醫者的焦慮癥狀與術后滿意度之間的相關數據。

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