惡性血液病合并侵襲性真菌病藥物治療的作用分析

李萍

【摘要】近年來，患侵襲性真菌感染的患者人數有逐漸增高的發展趨勢，患有惡性血液疾病的患者由于需要接受大劑量的化療，尤其是在出現骨髓移植癥狀后，需要應用免疫抑制劑及廣譜抗生素進行治療，這會進一步導致機體內的中性粒細胞水平明顯降低，機體的免疫功能明顯下降，極易導致患者出現真菌感染癥狀。本文就惡性血液病患者合并侵襲性真菌病的臨床進行了簡單的分析。

【關鍵詞】惡性血液病;侵襲性真菌病

本研究僅選取確診病例、臨床診斷病例、擬診病例，符合納入標準的病例共計59例，中位年齡39歲（16～78歲）。患者的病例資料依據收集的資料中選用不同的抗真菌藥物，分成聯合治療組（17例）：同時使用兩性霉素B脂質體和伏立康唑抗真菌治療;伏立康唑組（24例）：單用伏立康唑抗真菌治療;兩性霉素B脂質體組（18例）：單用兩性霉素B脂質體抗真菌治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例及分組資料：按照2013年中國侵襲性真菌感染工作組制定的《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則（第四次修訂版）》，分為確診病例、臨床診斷病例、擬診病例、未確定病例。本研究僅選取確診病例、臨床診斷病例、擬診病例，符合納入標準的病例共計59例，中位年齡39歲（16～78歲）。患者的病例資料依據收集的資料中選用不同的抗真菌藥物，分成聯合治療組（17例）：同時使用兩性霉素B脂質體和伏立康唑抗真菌治療;伏立康唑組（24例）：單用伏立康唑抗真菌治療;兩性霉素B脂質體組（18例）：單用兩性霉素B脂質體抗真菌治療。抗真菌藥物資料：兩性霉素B脂質體，全稱：注射用兩性霉素B脂質體（商品名：鋒克松，上海新亞藥業有限公司，H20030892）;伏立康唑：全稱：注射用伏立康唑（商品名：迪爾達寧，晉城海斯制藥有限公司，H20058963）。

1.2 治療方法

臨床考慮合并侵襲性真菌病即給予抗真菌藥物治療。按照抗真菌用藥分為：（1）伏立康唑組：單用伏立康唑針劑，治療劑量為伏立康唑4mg，每12個小時1次，首劑加倍。用至體溫正常后14d左右或病灶較前明顯縮小或消失，用藥過程中給予常規口服補鉀（補達秀1.0g，tid）。中位療程40d（16～78d）。（2）兩性霉素B脂質體組：單用兩性霉素B脂質體針劑，起始劑量為0.1mg/（kg·d），稀釋溶解于5%葡萄糖溶液500mL內避光靜脈滴注，滴速小于30滴/min，第2天開始增加劑量至0.25～0.5mg/（kg·d），后劑量逐日遞增至維持劑量1～3mg/（kg·d）。用至體溫正常后14d左右或病灶較前明顯縮小或消失，用藥過程中給予常規口服補鉀。中位療程33d（11～63d）。（3）聯合用藥組：用藥方法為伏立康唑、兩性霉素B脂質體同時予以上相同劑量抗真菌治療。至體溫正常后14d或病灶較前明顯減少或消失，用藥過程中給予常規口服補鉀。中位療程28d（14～49d）。

1.3 .4統計學處理

所有臨床數據均采用SPSS16軟件進行統計分析，計數資料組間率的比較采用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同抗真菌藥物組療效比較

59例患者中，34例（57.6%）治療有效（包括痊愈和顯效），25例治療無效（包括進步、無效），不同抗真菌藥物組治療結果見表2。通過x2檢驗進行比較，x2=8.201，自由度=2，得出P=0.016，即三組之間治療有效率差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.2 藥物不良反應評估

在24例伏立康唑組中出現的不良反應包括低鉀血癥3例（2.8～3.3mmol/L），肝損害1例（96.2U/L），皮疹2例，總不良反應率25.0%，其中皮疹給予抗過敏治療后緩解，肝損害給予護肝治療后恢復正常。在18例兩性霉素B脂質體組中出現的不良反應包括皮膚瘙癢1例，發熱、畏寒1例，低鉀血癥5例（2.5～3.3mmol/L），腎功能損害3例（Scr121～194μmol/L），總不良反應發生率為55.5%，其中皮膚瘙癢和發熱、畏寒癥狀通過對癥處理后，癥狀可緩解，而低鉀血癥、腎功能損害均可在停藥后自行恢復正常。在17例聯合治療組中出現的不良反應包括血壓升高1例（171/79mmHg），低鉀血癥5例（1.9～3.0mmol/L），腎功能損害4例（Scr135～254μmol/L），總不良反應發生率為58.8%，血壓升高給予降壓治療后，血壓恢復正常，且血壓升高主要發生于抗真菌治療初期，停藥后未再次發生。而低鉀血癥、腎功能損害均可在停藥后自行逐步恢復正常。

3 討論

近年來，住院患者發生侵襲性真菌病的發病率顯著增加，且大部分發生在血液病尤其是惡性血液病患者。這主要是因為惡性血液病患者自身的免疫缺陷、頻繁放、化療、造血干細胞移植等因素對患者自身防御功能的破壞。而各種廣譜抗生素大量使用雖使細菌感染得到較好控制，但這也客觀上導致了真菌感染發病率急劇升高。Wisplinghoff等報道真菌感染已占院內感染病原菌的第4位。還有研究表明，IFI在惡性血液病患者中的總發病率約為4.6%，而在接受HSCT的患者中可高達10%～30%。而惡性血液病患者合并侵襲性真菌病，尤其是侵襲性曲霉菌病，往往會成為導致治療失敗、患者死亡的重要原因。本研究中，59例惡性血液病患者合并侵襲性真菌病患者中，共有20例獲得真菌感染病原學證據，其中6例為曲霉菌，表明侵襲性曲霉菌病在血液病患者中并不少見。Pozas等提出G試驗和GM試驗各自存在一定程度的假陰性和假陽性，聯合使用可以提高對IFI的診斷。本研究中血清學G試驗聯合GM試驗的敏感性達81.3%，對于具有高危易感因素的惡性血液病患者篩查有無真菌感染具有較好的臨床應用價值。59例患者中有33例診斷為肺部真菌感染，國外有報道闡述高分辨CT掃描是對肺部IFI診斷非常有意義的檢查，其靈敏度可達到80%，但正如我們的結果中所示肺部真菌感染影像學表現多樣化，使得IFI難以早期確診，而延誤治療常導致患者死亡，所以已有許多研究提出IFI的經驗尤其重要[1]。

綜上所述，本研究認為對于惡性血液病患者合并侵襲性真菌病，應用兩性霉素B脂質體、伏立康唑兩種藥物聯合治療的效果較單用伏立康唑或單用兩性霉素B脂質體可明顯提高療效。在有經驗的醫師指導下應用，其安全性仍可以得到保障，患者往往能夠耐受，并能最終獲益。

參考文獻：

[1]趙青.進展性缺血性卒中患者腦動脈硬化及其它危險因素的臨床分析[J].中醫臨床研究，2014，3（13）：23-25.