補腎疏肝化瘀方聯合Q開關1?064nm激光對黃褐斑患者MASI評分和血液流變學的影響

冉金鳳 潘鴻

[摘要]目的：探究補腎疏肝化瘀方聯合Q開關1 064nm激光對黃褐斑患者血液流變學和黃褐斑面積及嚴重程度積分（MASI）的影響。方法：選取2016年4月-2018年4月于筆者科室診治的80例黃褐斑患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組40例，兩組患者均給予Q開關1 064nm激光治療，觀察組在此基礎上加用補腎疏肝化瘀方。比較并觀察兩組患者血液流變學、MASI評分、臨床療效、治療滿意度、不良反應及復發情況。結果：觀察組總有效率為92.50%，顯著高于對照組（75.00%），P<0.05。隨訪1年，觀察組患者復發率為5.00%，對照組為22.50%，觀察組顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組患者治療滿意度為85.00%，對照組為65.00%，觀察組顯著高于對照組（P<0.05）。治療后兩組患者MASI評分、血液黏度、全血黏度低切和高切水平均降低，觀察組患者水平顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者不良反應發生情況均無統計學意義（P>0.05）。結論：在Q開關1 064nm激光治療的基礎上加用補腎疏肝化瘀方治療黃褐斑，患者不良反應少，且對患者血液流變學和癥狀改善更為顯著，復發率也更低。

[關鍵詞]Q開關1 064nm激光;補腎疏肝化瘀方;黃褐斑;血液流變學;黃褐斑癥狀評分

Abstract： Objective? To explore the effect of Bushenshuganhuayu Recipe combined with Q-switch 1 064 nm laser on hemorheology and the score of melasma area severity index （MASI） of patients with chloasma. Methods? 80 patients with chloasma who were diagnosed and treated in the dermatology department of our hospital between April 2016 and April 2018 were randomly divided into the control group and the observation group， with 40 patients in each group. Both groups were treated with Q-switch 1 064 nm laser. On this basis， the observation group was additionally treated with Bushenshuganhuayu Recipe. The hemorheology， the score of MASI， clinical efficacy， treatment satisfaction， adverse reactions and recurrence were compared and observed between the two groups. Results The total effective rate in the observation group was 92.50%， significantly higher than that in the control group （75.00%， P<0.05）. During a one-year follow-up， the recurrence rate in the observation group was 5.00%， that in the control group was 22.50%， that in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The patients' satisfaction with treatment in the observation was 85.00%， that in the control group was 65.00%， and that in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. After treatment，the score of MASI，and the levels of blood viscosity， whole blood viscosity low cut and high cut in the two groups were decreased， and those in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in adverse reactions between the control group and the observation group （P>0.05）. Conclusion? On the basis of Q-switch 1 064 nm laser therapy， the addition of Bushenshuganhuayu Recipe does not increase the adverse reactions of patients， and has more significant improvement on hemorheology and symptoms of patients with lower recurrence rate.

Key words：Q-switch 1 064 nm laser; Bushenshuganhuayu Recipe; chloasma; hemorheology; melasma area severity index

黃褐斑多發于女性，是一種發于面部的色素增加性皮膚疾病，以顴頰部對稱分布的皮膚黃褐色或深褐色色素斑片為主要臨床表現，嚴重影響患者容貌美[1]。臨床治療多采用激光治療，其中Q開關1 064nm激光穿透力強，通過對色素細胞進行爆破，從而達到治療效果，但療程長且易反復[2]。目前，中醫療法治療黃褐斑取得了較為顯著的療效，中醫認為由于患者臟腑失調，導致氣滯血瘀，精血不足而不能上榮于面[3]，補腎疏肝化瘀方中珍珠母、菟絲子、女貞子等藥均具有調節肝、脾、腎臟氣血的作用[4]，但臨床對其與Q開關1 064nm激光術聯合應用的效果研究較少，故設立本次研究，探討Q開關1 064nm激光聯合補腎疏肝化瘀方治療黃褐斑的療效，現將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年4月-2018年4月于筆者科室進行診治的80例黃褐斑患者，均為女性。隨機分為對照組和觀察組，每組40例。對照組：年齡28～48歲，平均年齡（38.47±7.78）歲;病程2～12年，平均病程（7.62±3.17）年;病因：妊娠15例，月經不調12例，日曬8例，濫用化妝品5例;觀察組：年齡26～50歲，平均為（39.84±7.83）歲;病程1～12年，平均病程（7.87±3.07）年;病因：妊娠16例，月經不調13例，日曬7例，濫用化妝品4例。兩組患者年齡、病程、發病誘因等一般資料差異均衡性比較，均無統計學意義（P>0.05）。本研究通過筆者醫院醫學倫理委員會審核同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①入選患者均符合《黃褐斑的臨床診斷和療效（2003年修訂稿）》[5]中黃褐斑相關診斷標準，面部對稱分布淡褐色或深褐色斑片;②均符合《中醫病證診斷療效標準》[6]中氣滯血瘀型黃褐斑診斷標準;③無精神、意識障礙的患者;④無光敏性疾病患者;⑤患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①妊娠、哺乳期婦女;②近期接受過黃褐斑治療的患者;③近期服用激素調節藥物的患者。

1.3 方法：溫水清潔患處后涂抹5%復方利多卡因軟膏同方藥業集團有限公司，國藥準字：H20063466，規格：10g/支），并用塑封膜覆蓋，等待60min后，采用Q開關1 064nm激光設備（歐洲之星公司FotonaQX型），激光頭與皮損距離為1～1.2cm，發射直徑為9mm左右的光斑，根據患者黃褐斑顏色及皮損情況調整劑量，波長1 064nm，能量密度為0.8～1.6J/cm2，2周/次，治療均予以冰敷等處理，囑患者注意防曬。觀察組在此基礎上，予以補腎疏肝化瘀方，用水煎服，1劑/d，2次/d，早晚各服藥一次，方藥組成：珍珠母30g、菟絲子20g、女貞子20g、素馨花15g、茯苓15g、郁金15g、桑葚子15g、山萸肉15g、白芷10g、柴胡10g、當歸10g、紅花5g。兩組患者均連續治療3個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 癥狀評分及臨床療效：采用黃褐斑面積及嚴重程度積分（Melasma area severity index， MASI）分別對患者前額、左顴、右顴、頦部四個部位黃褐斑的顏色深度、均一性及面積進行評價，0～16分，分值越高說明黃褐斑越嚴重[7]。并以MASI評分降低水平評價臨床療效，降低水平≥90%評定為痊愈，60%≤降低水平<90%評定為顯效，20%≤降低水平<60%評定為有效，降低水平<20%評定為無效。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4.2 血液流變學：采集患者清晨空腹靜脈血液5ml，使用賽航SH210B型全自動血流變檢測儀對患者血液黏度、全血黏度高切及低切水平進行檢測。

1.4.3 治療滿意度：患者采用自制滿意度調查問卷對治療滿意度進行評價，總分100分，其中60分及以下為不滿意，60～80分基本滿意，80～100滿意，統計各滿意度患者人數并計算占比和總滿意度，總滿意度=（滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。

1.4.4 不良反應：觀察患者治療期間紅斑、色素沉著、疼痛等不良反應的發生情況。

1.4.5 隨訪：隨訪1年，可采取電話或上門的方式，每3個月隨訪一次，統計并計算患者復發黃褐斑的情況。

1.5 統計學分析：使用SPSS17.0統計軟件進行分析。其中，評分及血液流變學指標為計量資料，使用均數±標準差（x?±s）來表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，組內比較使用配對t檢驗。滿意度、復發率等為計數資料，以率表示，使用χ2進行分析。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2? 結果

2.1 MASI評分比較：治療前，兩組患者MASI評分差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者MASI評分均下降，觀察組患者顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 血液流變學指標比較：治療前，兩組患者血液黏度、全血黏度低切和高切比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者血液黏度、全血黏度低切和高切水平均下降，觀察組顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 治療滿意度比較：兩組患者總滿意率分別為85.00%、65.00%，觀察組顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 臨床療效：觀察組總有效率為92.50%，高于對照組的75.00%，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 不良反應和復發情況：兩組患者均出現輕微紅斑反應，給予15～30min冷敷后紅斑消退;觀察組有5例（12.50%）患者出現色素沉著，對照組9例（22.50%），差異無統計學意義（χ2=1.385，P=0.239），且患者均在治療3個月后自行消退;少數患者自述有輕微疼痛感，均在治療結束后自行緩解。

對患者進行為期1年的隨訪，觀察組有2例（5.00%）患者復發，對照組有9例（22.50%）患者復發，觀察組顯著低于對照組，差異具有統計學意義（χ2=5.165，P=0.023）。

3? 討論

西醫認為，黃褐斑是由于妊娠、長期口服避孕藥或月經紊亂造成的血中雌激素（E2）水平升高，日曬或體內脂質過氧化導致的面部黃褐色色素沉重[8];而中醫認為，黃褐斑屬“肝斑”，是由于患者肝、腎、脾等臟器功能失調，造成氣血不暢，郁久化熱，導致的顏面氣血失和[9]。

血液黏度引起血液循環障礙可導致患者出現代謝功能異常，脂質堆積發生過度氧化反應，過氧化產物可導致細胞的膜結構發生改變，造成色素沉著，出現黃褐斑[10]，本次研究發現：治療后，兩組患者血液黏度、全血黏度高切及低切、MASI評分均降低，觀察組顯著低于對照組，即補腎疏肝化瘀方聯合Q開關1 064nm激光改善黃褐斑患者血液循環及癥狀的作用更為顯著。Q開關1 064nm激光對皮膚的穿透能力最強，激光產生的光熱作用，不僅對皮膚色素顆粒進行爆破，同時刺激皮膚組織發生生化反應，促進皮膚膠原蛋白的增生和新生毛細血管的形成，從而改善患者血液循環，減少脂質的堆積，改善代謝功能，與金玉等對疏肝消斑湯聯合激光改善黃褐斑患者脂質代謝的影響研究結果一致[11-12]。

中醫認為臟腑運行失和，故血瘀不散，而“無瘀不成斑”，故血瘀發于顏面，以通絡化瘀、活血消斑、調節肝、脾、腎的功能為黃褐斑的主要治療目的[13]。補腎疏肝化瘀方中含有：珍珠母“性寒，味咸，屬心、肝經”，于《中國醫學大辭典》中記錄“珍珠母具滋肝陰，清肝火之功效”[14];菟絲子“性平，味辛、甘，屬肝、腎、脾經”，具有補益肝腎消風祛斑之功效;女貞子“性平，味甘、苦，歸肝、腎經”，常與山萸肉相配，具有滋陰益壽、補益肝腎之功效;茯苓“性平，味甘、淡，屬脾、腎經”，具有健脾之功效，其在《直指方》中記錄“蓋甘以濟咸，脾腎兩得也”[15];郁金“性寒，味辛、苦，屬肝經”，與柴胡均具有行氣解郁之效;當歸“性溫，味甘、辛”，具有補血活血之功效;紅花“性溫，味辛，屬肝經”，用于活血通經。其中珍珠母、菟絲子、女貞子、茯苓補益肝腎、調理脾胃之效，郁金、柴胡、當歸、紅花等藥行氣散瘀，活血養血，共奏調理臟腑，順應氣血運行，活血散瘀，改善患者的血流動力學，從而達到瘀散則斑消的作用。同時現代藥理已經證實柴胡、當歸能夠增強細胞對脂質過氧化的抵抗作用，白芷能夠抑制酪氨酸酶的活性減少黑色素的產生，從而減少色斑的形成，達到降低MASI評分的作用[16]。

本次研究發現兩組患者術后不良反應無顯著差異，而觀察組患者治療滿意度顯著優于對照組患者，且隨訪期間觀察組患者黃褐斑復發率顯著低于對照組。Q開關1 064nm激光是有選擇性地對黑素顆粒進行破壞，不會對周圍正常組織造成損傷，在黃褐斑的治療中效果顯著，但激光術存在需多次治療，且單純激光治療，不能調節患者紊亂的激素水平，導致患者治療后出現易復發等，與李麗娜等對Q開關1 064nm激光聯合果酸治療黃褐斑的研究結果所得一致[17]。而觀察組患者聯合使用補腎疏肝化瘀方，方劑中菟絲子、女貞子、當歸、紅花等藥在現代藥理研究中證實具有調節下丘腦-垂體-性腺軸的作用，改善患者體內E2水平，從而達到降低患者激光術后黃褐斑的復發的作用，同時方劑中白芷能夠抑制黑色素細胞代謝過程，從而產生可逆性皮膚退色。

綜上所述，Q開關1 064nm激光治療聯合補腎疏肝化瘀方與單純Q開關1 064nm激光在黃褐斑的治療中安全性相當，但Q開關1 064nm激光聯合補腎疏肝化瘀方對患者血液流變學和癥狀改善更為顯著，復發率也更低。

[參考文獻]

[1]García-Ben A，Kamal-Salah R，García-Basterra I，et al.Two- and three-dimensional topographic analysis of pathologically myopic eyes with dome-shaped macula and inferior staphyloma by spectral domain optical coherence tomography[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，? 2017，255（5）：903-912.

[2]孫慧，吳志波，倪小麗，等.微針導入氨甲環酸聯合Q開關1 064nm激光治療黃褐斑療效觀察[J].中國美容醫學，2018，27（5）：26-29.

[3]胡博，張豐川，李楠，等.女性黃褐斑患者肝氣虛證辨治探討[J].環球中醫藥，2017，10（3）： 348-350.

[4]馮麗萍，張瑞瑞，雍志強，等.補腎化瘀方合逍遙散加減治療青春期多囊卵巢綜合征臨床研究[J].山東中醫雜志，2017，36（12）：1046-1048.

[5]中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組.黃褐斑的臨床診斷和療效標準（2003年修訂稿）[J].中華皮膚病雜志，2004，37（7）：440.

[6]國家中醫藥管理局.中國病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：330-373.

[7]Abou-Taleb DA，Ibrahim AK，Youssef EM，et al.Reliability，validity，and sensitivity to change overtime of the modified melasma area and severity index score[J].Dermatol Surg，2017，43（2）：210-217.

[8]付珍娜，白明，翟鳳霞，等.基于中西醫臨床病癥特點的黃褐斑動物模型分析[J].中藥藥理與臨床，2017，33（5）：208-211.

[9]王羽儂，林歡兒，蔡玲玲，等.黃褐斑的中醫體質類型與皮損分布及嚴重程度相關性的臨床研究[J].世界中醫藥，2018，13（11）：2677-2681.

[10]應為紅，張理梅，李嫦嫦.中藥祛斑霜對黃褐斑豚鼠模型皮膚中SOD、MDA和黑素顆粒的影響[J].上海中醫藥雜志，2017，51（1）：? ?97-101.

[11]楊洪秋，何國慧，鄧映，等.Q開關1 064 nm Nd：YAG激光聯合氨甲環酸巴布劑治療黃褐斑的療效分析[J].重慶醫學，2018，47（4）：530-532.

[12]金玉，蔣文波.疏肝消斑湯聯合YAG激光對黃褐斑患者SOD、MDA的影響[J].中醫學報， 2019，34（3）：659-662，678.

[13]張秀君，劉棟，聶振華.黃褐斑的中醫治療研究進展[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2018，17（3）：285-288.

[14]劉玉蘭，李娜，暴宏伶，等.益腎化瘀方治療腎虛血瘀型多囊卵巢綜合征的臨床研究[J].河北醫學，2018，24（6）：1035-1039.

[15]呂博洋，李東，張浩琳，等.補腎活血中藥對子宮內膜容受性的影響及其調控機制[J].中國中藥雜志 2018，43（10）：2014-2019.

[16]姜麗莎，張曉東，張國斌，等.17味中藥對豚鼠皮膚酪氨酸酶mRNA表達水平與致色素作用的影響[J].中國美容醫學，2017，26（2）：73-76.

[17]李麗娜，鄭穎娜，鄧麗娜，等.Q開關1 064nm激光聯合果酸治療黃褐斑的臨床研究[J].中國美容醫學，2018，27（3）：63-66.