牙周修復聯合治療對前牙殘根殘冠修復的美學及生物學指標的影響

楊靜 蔣大麗

[摘要]目的：探究牙周修復聯合治療對前牙殘根殘冠修復的美學及生物學影響。方法：選取筆者醫院2017年3月-2018年6月收治的不良修復體致前牙區殘根殘冠患者25例。采用樁核冠聯合牙冠延長術進行治療，從修復成功率、牙周指標、美學評價、齦溝液炎癥因子水平變化等方面，評價該方案的治療效果。結果：成功修復25例，修復成功率100.00%。術后患者的牙周指標：牙周探診深度（PD）、附著水平（AL）、齦溝出血指數（SBI）以及齦溝液炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）、NO、細胞間粘附分子-l （ICM-l）]均呈逐漸下降的趨勢，單因素方差分析顯示下降程度明顯。術后VAS評分、PES評分和WES評分較修復前有明顯提高，患者美學修復滿意率100.00%。結論：樁核冠聯合牙冠延長術用于不良修復體致前牙區殘根殘冠患者的療效確切，既保留了患牙牙根，又有效恢復了患者前牙區的形態美觀。還能有效改善牙周炎癥情況，有利于維護牙周健康。

[關鍵詞]牙周修復;前牙區;殘根殘冠;美學;生物學

Abstract： Objective To explore the aesthetic and biological effects of periodontal repair combined therapy on residual roots and crown restoration of anterior teeth. Methods? 25 patients with anterior teeth residual roots and crown by malfunctional prostheses from March 2017 to June 2018 in our hospital. Treated with post-core crown and crown lengthening surgery. The therapeutic effects of the regimen were evaluated in terms of repair success rate， periodontal index， aesthetic evaluation， and changes in inflammatory factors of gingival crevicular fluid. Results Successfully repaired 25 cases， the success rate of repair was 100.00%. Postoperative periodontal parameters： PD， AL， SBI and gingival fluid inflammatory factors TNF-α，IL-1β， NO， ICM-l showed a gradual decline trend， one-way ANOVA showed a significant degree of decline. The postoperative VAS score and PES score and WES score were significantly higher than those before the repair. Patient aesthetic restoration satisfaction rate 100.00%. Conclusion The effect of post-core crown combined with crown lengthening surgery for patients with residual roots and crown by malfunctional prostheses in anterior teeth is good. It not only retains the root of the tooth， but also effectively restores the appearance of the patient's anterior region. It can also effectively improve periodontal inflammation and help maintain periodontal health.

Key words： periodontal repair; anterior teeth; residual roots and crown; aesthetic; biological

殘根、殘冠是臨床上常見的大面積牙體缺損，其保存及功能的恢復已經成為口腔修復治療的重要組成部分[1]。不良修復體是指存在侵犯生物學寬度、懸突明顯、邊緣不密合等問題的修復體。在臨床工作中，不良修復體能破壞齦牙部位的正常結構，導致牙周炎癥，嚴重時甚至導致牙槽骨的吸收，破壞正常的排列關系，是導致殘根殘冠的重要原因之一，將其拆除后重新修復對患牙的保留具有重要意義[2-3]。牙冠延長術的目的是在符合牙周生物學寬度的原則下，暴露更多的健康牙體組織，通過手術的方法，去除一定的牙齦和牙槽骨，使牙齒的暴露量增加，以進行下一步的修復或改善牙齦形態的美觀[4-5]。在前牙的美學修復中，將牙冠延長術與樁核冠修復術聯合應用是臨床上常用的治療方法，本次研究選擇25例不良修復體所致前牙區殘根殘冠的患者為研究對象，從牙周指標、美學指標、齦溝液炎癥因子等指標的變化情況，評價該方法的治療效果，現將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫院2017年3月-2018年6月收治的不良修復體致前牙區殘根殘冠患者25例為研究對象。納入標準：①患者均通過臨床癥狀和影像學檢查確診為齦下殘冠殘根，且患者牙本質肩領≥1.5mm;②已接受根管治療，滿足樁核修復指征;③組織健康，牙槽骨吸收<1/3根長;④患者知情本研究內容并簽署知情同意書。排除標準：①Ⅱ度以上牙周病;②Ⅱ度及以上牙齒松動;③合并全身系統性疾病的患者和妊娠期患者。本研究經筆者醫院倫理學會批準進行。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：①拆除不良修復體，行牙周基礎治療和根管治療，達到控制炎癥、消除感染的目的，包括超聲齦上潔治與齦下潔治、根面平整術和袋內壁刮治術;②牙冠延長術及唇系帶修整術：確保牙周生理狀態良好，牙周無明顯炎癥，牙齒無嚴重松動后進行手術治療，常規消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉，將上唇唇系帶剪斷，縫合切口旁黏膜至下方骨膜;在修復導板下切除增生牙齦，翻瓣術結合骨去除術，去除多余牙槽骨，保持牙體斷緣到牙槽嵴頂的距離為3～4mm，保持根面平整，修整骨緣和齦瓣，沖洗后復位縫合，使斷端在齦上1mm內或平齊齦緣，充分暴露牙體斷端并建立正常的生物學寬度。術后放置牙周塞治劑，1周后拆線;③術后2周進行臨時冠修復，術后2個月開始進行樁核冠修復：選用復合樹脂作核，樁核材料采用玻璃纖維樁核，粘合劑為樹脂粘合劑。進行全冠修復時，在唇側設計齦下肩臺，舌腭側肩臺與齦緣平齊，用玻璃離子CX進行粘接;④定期隨訪與健康教育。

1.2.2 指標檢測：于修復完成6個月后計算修復成功率;于修復前與修復完成6個月后統計視覺模擬評分法（Visual analogue score，VAS）、紅色美學評分（Pink aesthetic index， PES）、白色美學評分（White aesthetic index， WES）及患者美學修復滿意率;于修復前、修復后1個月、3個月和6個月測量牙周探診深度（Periodontal probing depth，PD）、附著水平（Attachment level，AL）、齦溝出血指數（Sulcus bleeding index，SBI）以及測量齦溝液炎癥因子水平變化，包括腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、一氧化氮（Nitric oxide，NO）、細胞間粘附分子-l （Intercellular adhesion molecule-l，ICM-l）。齦溝液炎癥因子檢驗方法：收集患者修復前、修復后1個月、3個月和6個月的齦溝液標本：將裁減為2mm×10mm的濾紙條放置于患牙齦下，30s后取出，-70℃溫度下存放于無菌EP管中。檢測時將濾紙條放入緩沖液（pH=7.5）中離心10min（4℃，10 000r/min）后取上清液，采用酶聯免疫吸附法對TNF-α、IL-1β和ICM-l進行檢測，采用免疫熒光法對NO水平進行檢測。

1.3 觀察指標：①修復成功率;②修復前后PD、AL、SBI變化;③美學修復效果：VAS評分、PES評分、WES評分，以及美學修復滿意率;④修復前后齦溝液TNF-α、IL-1β、NO、ICM-l變化。

1.4 評價指標

1.4.1 修復成功率：成功：自覺無癥狀，叩診無不適，修復體邊緣密切貼合，無松動，咀嚼功能正常，牙齦顏色正常，X線片顯示病變無進展或根尖周無陰影;出現下述情況中的1項即可認定為失敗：牙齦紅腫、有牙周袋、咀嚼功能受限、修復體松動或斷折、X線片顯示根尖周有陰影。

1.4.2 VAS：在紙上畫一條10cm長的無刻度線，最左邊為0，最右邊為10。0代表極不滿意，數值越高，表明滿意度越高。讓患者進行標記，測量該點到0點的距離即為VAS值。

1.4.3 PES：①近中齦乳頭，0分（缺失），1分（不完整），2分（完整）;②遠中齦乳頭，0分（缺失），1分（不完整），2分（完整）;③齦緣最高點位置，0分（偏差≥1mm），1分（偏差≤1mm），2分（相同）;④齦緣曲線，0分（明顯不協調），1分（輕微不協調），2分（協調）;⑤凸度/軟組織顏色和質地，0分（2個或3個方面不協調），1分（1個方面不協調），2分（3個方面均協調）。由同一高年資口腔科醫師進行，總分為10分，分數越高代表紅色美學效果越好。

1.4.4 WES：評價冠的外形、體積、色澤、表面特性以及半透明度，對比健康牙，0分（明顯差異），1分（輕微差異），2分（無差異）。由同一高年資口腔科醫師進行，總分為10分，分數越高代表白色美學效果越好。

1.5 統計學分析：采用SPSS 23.0進行數據的統計分析，計量資料用均數±標準差（x?±s）表示，組內比較采用單因素方差分析，檢驗水準均選取雙側α=0.05;P<0.05為比較差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 修復成功率：25例患者在修復6個月后進行評價時，25例獲得成功修復，修復成功率高達100.00%，患者修復6個月后，上前牙區修復體完好，上唇系帶附著正常，咬合功能穩定，且具有較高的美學效果。

2.2 PD、AL、SBI修復前后的變化：患者術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月的PD、AL、SBI值見表1。單因素方差分析結果顯示，術后PD值呈逐漸下降趨勢，每次測量較前一次均有明顯下降（P<0.05）;術后1個月和術后6個月的AL值比較均有顯著性差異（P<0.05），術后3個月與術后1個月比較，無顯著性差異（P>0.05）;術后1個月和術后3個月的SBI值較上次測量均有顯著下降（P<0.05），術后6個月與術后3個月比較無顯著性差異（P>0.05）。

2.3 修復前后VAS評分、PES評分和WES評分變化及患者滿意率：患者修復后的VAS評分、PES評分和WES評分較修復前均有顯著升高（P<0.05），見表2?；颊呙缹W修復滿意率100.00%。

2.4 修復前后齦溝液TNF-α、IL-1β、NO、ICM-l變化：患者術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月的TNF-α、IL-1β、NO、ICM-l值，見表3。單因素方差分析結果顯示：TNF-α，術后1個月和術后6個月較上一次測量有明顯下降（P<0.05），術后3個月與術后1個月比較無顯著差異（P>0.05）;IL-1β術后1個月和術后3個月較上一次測量有明顯下降（P<0.05），術后6個月與術后3個月比較無顯著差異（P>0.05）;NO呈逐漸下降趨勢，每次測量較前一次均有明顯下降（P<0.05）;ICM-l術后術后1個月和術后6個月較上一次測量有明顯下降（P<0.05），術后3個月與術后1個月比較，無顯著差異（P>0.05）。

3? 討論

牙齒由于各種原因而致使牙冠的大部分缺損，稱為殘冠，而牙冠基本缺失，僅剩余牙根，稱為殘根。一旦形成殘冠、殘根，牙齒的髓腔、根管就暴露于口腔的有菌環境之中，細菌可以通過根管而到達根尖，形成根尖周圍炎，使牙齒成為病灶牙，進一步還可以引起全身的其他疾病[6-7]。殘根殘冠繼續發展，不斷剌激黏膜，口腔黏膜甚至可能惡變，形成口腔癌。童乳牙的殘冠、殘根可能引起恒牙的牙釉質發育不全，遺留的殘根還可以引起恒牙萌出過早或過晚，影響恒牙萌出的時間和位置，導致牙列畸形[8-9]。樁核修復是治療殘根殘冠的重要手段，是指先在患牙處做一個樁，再在樁上放置烤瓷冠。在臨床工作中，會出現一些不良修復體，存在侵犯生物學寬度、懸突明顯、邊緣不密合等問題[10]。不良修復體可對牙周組織造成嚴重破壞，引發齲齒，是殘根殘冠形成的原因之一[11]。面對此類患者，在拔除不良修復體后，是保留還是拔除殘根殘冠是一項重要問題。由于種植修復存在價格高昂、技術要求高及種植體周圍病發病率高等缺點[12-13]。所以，合理保留殘根殘冠并進行修復，更符合我國當前情況。在尹迪[14]的研究中，運用經濟學的方法和決策樹模型就根管治療和種植義齒的成本-效果進行分析對比。結果顯示，當前情況下，從成本和長期存留率來看，根管治療+樁核冠修復比種植牙修復更合算。

牙冠延長術是牙周基礎治療與樁核冠修復中承上啟下的重要環節，可恢復由不良修復體所破壞的正常的生物學寬度，暴露健康的牙周結構，為修復創造條件并有助于增強修復效果[15-16]。在靳昕欣等[17]的研究中，對1名不良修復體拆除后牙冠延長術聯合樁核冠修復的患者進行了長達14年的隨訪。患者全口牙周狀況穩定，無自覺癥狀，牙槽骨未出現進一步吸收，牙齒無明顯松動，患者對療效非常滿意。牙周指標是判斷牙周健康常用指標，齦溝液炎癥指標可反映牙周炎癥情況，間接反映牙周組織破壞情況。CAM眾多介導細胞間或細胞與細胞外基質間相互接觸和結合分子的統稱，ICM-1屬于CAM的一種，在牙周炎的發生過程中，可聚集白細胞，釋放炎癥因子，并參與中性粒細胞的趨化、遷移、黏附和增殖，對牙周組織產生破壞，而致病菌可刺激局部組織產生TNF-α、IL-1β、NO等毒素，進一步對牙周組織造成損傷[18]。趙國強等[19]的研究顯示，炎癥種植體組SBI、PD及齦溝液中炎癥因子水平高于健康種植體組和對照組。趙林煒等[20]的研究也顯示，相比于牙齦健康者，牙齦炎患者的齦溝液炎癥表達水平有明顯升高。在本次研究中，患者的牙周指標和齦溝液炎癥指標均呈逐漸改善的趨勢，特別是在修復6個月后各項指標均得到了明顯改善，說明患者的牙周炎癥得到了更有效的改善。且25例患者均成功修復，修復成功率達100%，修復6個月后，患者上前牙區修復體完好，上唇系帶附著正常，咬合功能穩定。另外，前牙區的美學修復在口腔修復中尤為重要[21]。本次研究采用了患者主觀評價及醫師客觀評價對患者修復后的美學效果進行評價，治療后的VAS評分與PES評分均得到明顯升高，患者的美學修復滿意率達100.00%，表現了很好的美學修復效果。

綜上所述，樁核冠聯合牙冠延長術治療不良修復體前牙區殘根殘冠患者，能較好地保留患牙牙根，并有效恢復形態美觀、改善牙周炎癥情況，有利于維護牙周健康。

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