一起違章操作引發(fā)火災(zāi)事故的調(diào)查研究

孫斌

摘 要：針對一起違章操作引發(fā)的火災(zāi)事故調(diào)查，對起火時間、起火部位、起火點和起火原因進(jìn)行了認(rèn)定。分析了違規(guī)組裝、違章操作引發(fā)火災(zāi)的一些原因思考，并提出了預(yù)防此類火災(zāi)發(fā)生的幾點建議。

關(guān)鍵詞：違章操作;火災(zāi)調(diào)查;起火原因;災(zāi)害成因

1基本情況

1.1火災(zāi)基本情況

2019年3月4日13時48分，慶陽市正寧縣南環(huán)路與長樂路交界處的百興源綜合貿(mào)易有限公司院內(nèi)收購的廢品堆場發(fā)生火災(zāi)。該起火災(zāi)造成四間房屋受損，一臺廢紙扎包機(jī)燒毀，一臺泡沫加工裝置燒毀，一臺柴油三輪車燒毀，湖南人民公社大食堂飯店三間后廚及5間倉庫、物品全部燒毀，過火面積220m2。

1.2建筑基本情況

正寧縣百興源綜合經(jīng)營有限公司院內(nèi)火災(zāi)現(xiàn)場位于正寧縣長樂路與南環(huán)路交叉口西北角百興源綜合經(jīng)營有限公司院內(nèi)，東臨御足天尊足浴城和漢唐面莊，北接正寧縣工商局家屬樓，西靠無名家屬樓，南接情書清吧和湖南人民公社大食堂。現(xiàn)場災(zāi)后情況如圖1所示。

2現(xiàn)場勘驗和調(diào)查情況

2.1現(xiàn)場勘驗情況

2.1.1環(huán)境勘驗

正寧縣百興源綜合經(jīng)營有限公司院內(nèi)火災(zāi)現(xiàn)場位于正寧縣長樂路與南環(huán)路交叉口西北角百興源綜合經(jīng)營有限公司院內(nèi)，東臨御足天尊足浴城和漢唐面莊，北接正寧縣工商局家屬樓，西靠無名家屬樓，南接情書清吧和湖南人民公社大食堂。

2.1.2初步勘驗

該現(xiàn)場南邊湖南人民公社大食堂后廚北面，外墻下部墻皮脫落，上部彩鋼板頂自東向西過火痕跡依次減輕東起第一窗戶玻璃炸裂、窗框過火，自東向西第二窗戶玻璃炸裂、窗框過火，第三窗戶玻璃炸裂、窗框變形，自東向西第二窗戶下方加工泡沫半成品過火明顯，整體呈上重下輕，后廚東南角在建建筑無過火痕跡，湖南人民公社大食堂后廚東墻東北角向東6.7米，向下1.7米堆放的加工泡沫半成品過火明顯，整體呈西北重、東南輕。從御足天尊西墻向西27米，湖南人民公社大食堂后廚北墻向北10米呈三角形堆放物及設(shè)備全部過火，整體呈東輕西重，坑部北墻及設(shè)備整體過火痕跡呈西南重東北輕。磅秤房外墻東南角有明顯煙熏過火痕跡，南面窗戶玻璃炸裂，窗框外部有明顯過火痕跡，內(nèi)部有煙熏痕跡，頂部有過火痕跡[1]。

2.1.3細(xì)項勘驗

湖南人民公社大食堂后廚北墻東北角向西1.3米，向北1.5米處有一簡易機(jī)動三輪車，南部有過火痕跡，整體呈中部重兩邊輕，上部重下部輕，三輪車西北面過火痕跡強(qiáng)于東南面，簡易機(jī)動三輪車向北1.8米處有一廢品加工設(shè)備，設(shè)備西面橫向鋼管彎曲明顯，豎向鋼管向東北傾斜，整體過火痕跡呈西南重東北輕，上部三項四線制供電線路中部絕緣皮燒融，兩端無明顯痕跡。

2.1.4專項勘驗

簡易機(jī)動三輪車中部車廂泡沫熱熔成型設(shè)備東部，機(jī)動三輪車駕駛室西部靠南有一單頭液化氣灶具，上部過火重于下部，西部重于東部，灶芯部分融化。灶具下部簡易機(jī)動三輪車底板上部有一南北豎向放置的電子點火裝置金屬部分全部過火。三輪車后部泡沫熱熔成型設(shè)備南面液化氣軟管燒損，殘余金屬管外部過火。灶具向東2.5米靠后廚北墻有一直徑為24cm的圓狀物體存放痕跡。

2.2調(diào)查走訪情況

從現(xiàn)場調(diào)查，詢問當(dāng)事人、知情人得知，火災(zāi)發(fā)生時間在2019年3月4日13時30分至15時40分之間，通過當(dāng)事人馮某川、馬某明、張某玉，建筑工地路某強(qiáng)，凱華嘉禾洗浴中心高某國等人的詢問，從筆錄中反映出火災(zāi)發(fā)生時現(xiàn)場廢品加工車附近有明火及濃煙冒出。著火時現(xiàn)場只有張某玉一人在場[2]。

著火部位有一泡沫熱熔成型設(shè)備，該設(shè)備內(nèi)有兩排12個液化石油氣灶頭，使用燃料為液化石油氣，設(shè)備由馮某川從浙江義烏購買，回來后私自焊接在機(jī)動三輪車駕駛室后部，距駕駛室0.8米處。三輪車中間靠南部放置一單頭液化石油氣灶具，用于加熱液化石油氣罐。此設(shè)備只有張某玉會操作使用，并且其當(dāng)時正在現(xiàn)場加工泡沫。另據(jù)張某玉供述，其在點火的過程當(dāng)中著火了。

3 火災(zāi)事故認(rèn)定

3.1 起火時間的認(rèn)定

（1）據(jù)火災(zāi)第一報警人馬某明的證言，2019年3月4日13時35分他來到廢品收購站上班，繼續(xù)干上午沒有完成的工作，干了一會聽見老板娘李某蓮喊馬某明說：“著火了，快救火”，他一邊用院子里的水龍頭接管子滅火一邊用手機(jī)打電話報警。

（2）據(jù)火災(zāi)目擊證人路某強(qiáng)的證言，2019年3月4日13時40分左右他正在廢品收購站邊上的工地三樓干活，看見旁邊廢品收購站的泡沫半成品堆垛處突然起火，當(dāng)時看見廢品收購站工人張某玉正在操作廢舊泡沫加工裝置，發(fā)現(xiàn)起火后張文玉先是用水滅火，火沒有被撲滅反而越來越大，張某玉就將身邊的煤氣罐提到了離起火部位約30米處的空地上。

（3）通過調(diào)取慶陽市119指揮中心接警記錄顯示：第一接警時間為2019年3月4日13時43分，接警電話為1829406****（經(jīng)查實為馬某明的手機(jī)號碼）。

根據(jù)報警時間及調(diào)查詢問獲取的證據(jù)，結(jié)合火災(zāi)發(fā)展蔓延規(guī)律，綜合認(rèn)定起火時間為2019年3月4日13時40分許。

3.2 起火部位的認(rèn)定

據(jù)目擊證人路某強(qiáng)的證言，其在火災(zāi)現(xiàn)場東面的施工工地三樓發(fā)現(xiàn)廢品收購站的廢舊泡沫加工裝置西側(cè)的泡沫堆垛突然起火，并現(xiàn)場指認(rèn)起火部位。

另據(jù)現(xiàn)場勘驗：簡易機(jī)動三輪車中部車廂泡沫熱熔成型設(shè)備東部，機(jī)動三輪車駕駛室西部靠南有一單頭液化氣灶具，上部過火重于下部，西部重于東部，灶芯部分融化。灶具下部簡易機(jī)動三輪車底板上部有一南北豎向放置的電子點火裝置金屬部分全部過火。三輪車后部泡沫熱熔成型設(shè)備南面液化氣軟管燒損，殘余金屬管外部過火。該泡沫加工裝置南側(cè)的食堂后廚墻體外部過火程度嚴(yán)重于內(nèi)部，呈現(xiàn)由外向內(nèi)燃燒蔓延的特性。

綜上所述，認(rèn)定起火部位位于中心現(xiàn)場坑內(nèi)距西墻13米、北墻5米、東部設(shè)備豎向鋼管1米、南墻2.3米，直徑為1.2米的不規(guī)則廢舊泡沫堆放處，如圖2所示。

3.3 起火原因的認(rèn)定

根據(jù)證人證言、現(xiàn)場調(diào)查走訪、當(dāng)事人供述、現(xiàn)場勘驗、調(diào)取當(dāng)?shù)禺?dāng)時氣象記錄可以排除強(qiáng)對流天氣引發(fā)火災(zāi)的可能性;可以排除電氣線路及用電設(shè)備故障引發(fā)火災(zāi)的可能性;可以排除外來飛火引發(fā)火災(zāi)的可能性;可以排除現(xiàn)場工人吸煙引發(fā)火災(zāi)的可能性;可以排除認(rèn)為放火的可能性。不能排除正寧縣百興源綜合經(jīng)營有限公司員工張某玉違章操作引燃廢舊泡沫堆垛引發(fā)火災(zāi)，如圖3所示。

4證據(jù)

以上事實有現(xiàn)場勘驗筆錄1份，方位圖1張，詢問筆錄7份，現(xiàn)場照片141張，現(xiàn)場痕跡物證三件等證據(jù)證實。

5災(zāi)害成因分析

（1）該公司未成立安全組織、未制定安全生產(chǎn)制度、未制定安全操作規(guī)程、未落實安全巡查檢查制度。從領(lǐng)導(dǎo)到員工安全觀念淡薄，責(zé)任意識不強(qiáng)。公司對員工未進(jìn)行任何安全生產(chǎn)進(jìn)培訓(xùn)。

（2）該公司場所內(nèi)未配備消防水源及設(shè)備，現(xiàn)有三具滅火器數(shù)量不足，管理維護(hù)不到位，員工不會操作。

（3）該公司違規(guī)搭建，占用防火間距，也未向相關(guān)部門申報及驗收。

（4）該公司在未取得任何操作證的前提下，違規(guī)存放大量易燃易爆危險物品。違規(guī)使用氣焊氣割，在安全條件不具備的情況下使用液化石油氣加工收購來的廢舊泡沫。

（5）出租方西關(guān)村六隊監(jiān)管責(zé)任未履行到位。

（6）該公司在2013年廢舊物品曾發(fā)生過一次火災(zāi)，當(dāng)事人仍未吸取教訓(xùn)，繼續(xù)違規(guī)存放，違規(guī)操作。

6防范措施

（1）大力加強(qiáng)安全知識宣傳，特別是易燃易爆危險物品安全知識的宣傳培訓(xùn)，提高群眾消防安全意識。

（2）對所有上崗員工要進(jìn)行崗前安全培訓(xùn)，特種行業(yè)、特殊工種要取得相應(yīng)資格證書再上崗操作。

（3）加強(qiáng)對村級干部的消防安全宣傳工作，提高村級干部的防火安全意識。

（4）積極排查類似的場所情況，按照國家有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)配備相應(yīng)的滅火設(shè)施。

（5）建立定期檢查、巡視制度，進(jìn)一步靠實責(zé)任，防止類似事件的發(fā)生。

（6）定期對使用、出租、承租的相關(guān)人員進(jìn)行消防安全培訓(xùn)。

（7）督促此類場所積極向轄區(qū)公安消防部門申報備案驗收，杜絕私搭亂建，消除先天性火災(zāi)隱患。

參考文獻(xiàn)

[1] 刑小崇.一起居民住宅亡人火災(zāi)事故的調(diào)查分析[J]消防科學(xué)與技術(shù)，2019（07）：1047-1049.

[2] 中華人民共和國公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，GA839-2009，火災(zāi)現(xiàn)場勘驗規(guī)則[S].