神經源性直腸的診斷及治療

鄭湘

【摘要】排便功能障礙已成為影響脊髓損傷患者生活質量的重要原因之一。脊髓損傷由于其病理的復雜性、神經的難復性，目前尚無令人滿意的評價及治療方法。目前的治療從提高患者生活質量出發，以功能康復、運動療法為主，缺乏客觀依據及效果評定。本文就現階段的神經源性直腸的功能評定及治療方法做以概述。分別從實驗室、功能檢查、臨床表現進行評定，比較其優缺點;從手術方法、藥物治療、功能訓練、營養治療、生物刺激闡述治療方法。力求通過有效的評定制定高效的治療方案，切實提高我國脊髓損傷患者生活質量。

【關鍵詞】脊髓損傷;神經源性直腸;功能評定;治療方法

近年來，脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）的發生率在世界范圍內呈遞增趨勢，目前已高達195人/百萬人[1]。在諸多的脊髓損傷后遺癥中，排便功能障礙已成為影響患者生活質量的重要原因之一[2]。調查表明，大約有1/3的脊髓損傷患者認為神經原性腸道功能障礙 （neurogenic bowel） 要比神經原性膀胱和性功能障礙更糟糕[3]。脊髓損傷后及時有效的腸道管理對患者的腸道康復有重要意義，是評價康復機構工作質量和水平的一項重要指標[4]。然而，因為脊髓損傷引起的神經反射弧的損害、神經遞質傳導的改變、骶神經反射弧的變化未能研究透徹，目前本病尚無令人滿意的評價及治療方法[5]，多數尚在探索、臨床實踐階段。本文就現階段的神經源性直腸的功能評定及治療方法做以概述。

一、功能評定

神經源性直腸是支配腸道的神經組織失支配或由神經因子誘發的或神經調控障礙導致的直腸功能障礙[6] 。主要表現為控制力差、大便性狀改變、排空困難。其功能源于反射弧的完整、神經的傳導正常、支配肌肉的能力（興奮的傳導），表現為腸道括約肌的蠕動速度、直腸、肛管內壓力的變化、盆底肌的力量、對刺激的反應性。具體來說，分為以下幾種方法：

1、臨床觀察：患者在評定前、后對的排便習慣的改變，如：排便的時間、次數、性質、如廁姿勢，與患者的飲食習慣、排便習慣、職業社會情況、作息情況、消化道狀態均相關。

2、實驗室檢查：血液中P物質、VIP等腸神經遞質反映神經對腸道平滑肌的支配功能，是結腸傳輸功能的物質基礎及客觀反映。

3、功能檢查：

直腸測壓：通過壓力感受器測直腸內壓力，測檢不同生理狀態時的主觀感覺（如：初始感覺、初始排便、最大耐受、肛門括約肌收縮壓、排便時）、外界刺激下（如咳嗽反射、屏氣等腹壓增大動作時）的直腸壓力變化、肛管壓力差、反映控制能力（直腸肛門抑制反射）等指標（以大氣壓為參考標準），從客觀數據反映腸道平滑肌的收縮力，盆底肌收縮的協調性，該數據受患者一般情況、依從性影響。盡管感覺功能異常尚未列入功能性排便障礙的診斷標準，但感覺功能異常和直腸順應性增加與排便減少相關[7]。

胃腸動力測定：

通過消化道造影，口服不透X線標志物（如：少量鋇餐），定時取腹部平片，根據標志物在平片上的行程推算其移動速度，計算相對應腸道的傳輸速度，判斷是否存在動力障礙或腸道是否通暢。此法簡單易行，但對于脊髓損傷患者，有引起排便困難，甚至腸梗阻的風險。

使用核素的基本原理與鋇餐相同，因為它的易檢測性，更易于定量地觀察在胃腸道的傳輸過程，并能根據其代謝特點推算、印證胃腸道的傳輸，明確動力異常的部位及其嚴重程度[8]。該方法所獲得數據客觀，準確，但費用較為昂貴，患者不易接受。

隨著醫療技術的進步，通過體外監控，2009年Rao等嘗試通過分析無線pH一動力膠囊在胃腸道傳輸過程中的胃腸道內pH、壓力、溫度變化資料，計算消化道各段傳輸時間，取得了成功。此項檢查簡單、方便、但由于價格因素，仍然難以普及。

球囊逼出試驗：此項試驗通過檢測球囊被排出的時間反映直腸排空能力，是綜合性指標，不能獲得直腸動力及與盆底肌的協調性的精確數據。

排糞造影：通過拍攝造影劑通過直腸、肛管的動態學表現，觀察排便時間、過程是否通暢，間接觀察直腸、肛管的形態，是必須的術前準備。與消化道造影不同在于定位更具體。

通過測量會陰神經動作電位或肌電圖，判斷便秘的原因是神經源性或肌源性。

聯合應用肛門測壓及腔內超聲技術，對因解剖異常引起的排便困難進行定位，為提出針對性治療方案提供線索。

此外，還有直腸黏膜活組織檢查、乙酰膽堿酯酶染色，操作相對復雜。其他診斷標準可參照便秘外科診治指南、中國慢性便秘的診治指南、便秘臨床實踐指南。

二、治療方法

通過對患者腸功能的檢測，明確造成神經源性直腸的直接原因，可以進行更有效治療。實踐證明，在病因治療的基礎上，輔助功能訓練，能更有效地改善直腸功能[9]。

1、手術治療

因為腸道結構異常導致功能障礙的，可以考慮通過手術修補完善，短時間內就可以進行進一步的功能訓練。長期使用便椅、排便障礙所致物理性損傷如：皮膚外傷、痔出血，自主神經功能紊亂引起的出汗、惡心、頭痛、眩暈以及糞便外漏等一系列情況影響社交， 或不愿在排便管理上花費大量時間， 可以考慮外科手術，如：結腸造瘺，留置肛管等。

在了解骶叢神經的解剖基礎上，可以考慮使用Brindley型骶神經前根 （S1～S4） 刺激法，在刺激神經源性膀胱的同時，刺激直腸和括約肌，引起收縮， 刺激停止后，直腸緩慢松弛，造成自發性排便。這種方法較反射性排便更快、更易控制[3]，更高效。

2、藥物治療

通過藥物則腔腸動力為輔助性治療，長期飲用會產生耐藥性及相關副反應。目前常用的藥物：新司的明主要是通過抑制乙酰膽堿酯酶，提高乙酰膽堿濃度，增強傳入的結腸副交感神經沖動促進腸蠕動。西沙必利選擇性促進肌層神經叢節后處乙酰膽堿的釋放，從而增強胃腸的運動， 作用于心肌易出現心律失常。番瀉鹽和比沙可啶刺激腸壁感覺神經末梢，引起直腸反射性蠕動增強而導致排便。藥物過量可發生腹絞痛、腹瀉、電解質紊亂。乳果糖因為高滲引起的滲透梯度將水分吸收到結腸內，增加腸液，刺激腸壁，反射性引起腸蠕動，促進排空，并發癥為腹痛。

近年來脊髓損傷后神經源性膀胱、神經源性直腸功能重建發展迅速，發現中微管相關蛋白2（MAP一2）和睫狀神經營養因子（cNTF）能促進并影響軸突再生[10];通過對先天性巨結腸的研究發現骨髓間充質干細胞（BMSC）可被誘導、分化為神經細胞，為治療腸神經系統疾病了思路;神經營養因子可誘導干細胞分化為神經細胞，具有營養神經，修復受損神經作用[11];通過對腸易激綜合征的研究發現腦神經營養因子在神經元分化、發育、存活中發揮重要作用，推測腦神經營養因子在塑造腸神經系統的形態方面發揮作用[12]雖然尚無確切的數據證明神經營養因子作用，但臨床上將神經營養因子作為急性期脊髓損傷的治療并輔以運動療法，取得良好的效果。

3、直腸功能訓練、運動療法：

盆底肌訓練 ?主要方法為：患者取不同體位（如側臥位、坐位、橋式），在呼氣、吸氣的同時囑患者隨呼吸進行放松、收縮肛門括約肌并保持，依次反復進行，刺激殘存的神經反射完成對盆底肌的控制并不斷加強。 此外，還嘗試進行其他訓練，如：通過刺激肌肉（如：腹部按摩、拍打骶骨、提捏脊柱兩旁肌肉）、增大腹壓、直腿抬高（運動療法）刺激盆底肌的收縮，機制為通過加強血液循環、刺激穴位、刺激、誘發神經反射，促進排便功能恢復。

肛門刺激 ?主要通過肛門神經反射完成。刺激肛門旁皮膚感受器、肛管內壓力感受器將神經沖動傳至骶神經，通過副交感神經發放沖動引起腸蠕動。手指刺激可誘發出圓錐調節的反射性直腸蠕動波，完好的直腸肛門抑制性反射可誘發IAS舒張和排便[3]。

4、生物刺激：

生物反饋治療：通過低頻電流刺盆底肌群，一方面刺激骶髓逼尿肌核神經元，另一方面增強提肛肌及尿道擴約肌的收縮[13]，患者感受尿意時，內環境的變化促進神經組織內電位變化將沖動向損傷節段以下傳導，通過不斷的強化刺激，幫助患者建立意識與盆底肌、括約肌的反饋，形成或加強控制力。

經顱電磁波進行治療，但尚在實驗階段，無數據支持療效。曾有文獻報導，經顱磁刺激皮層（TMS）和磁刺激腰脊神經根，在直腸內記錄運動誘發電位（MEP），發現電位有明顯改變[14]，證明該反射弧的客觀存在，提示可以經顱磁刺激皮層、刺激腰脊神經根影響直腸功能，為治療腸功能障礙提供了新思路。

功能磁刺激（FMs）為近十年開展，為1—2級循證醫學依據[15]。1項1級證據的RcT研究得出腹壁外體表FMs可增加四肢癱NB患者的排便次數[16]。1 項2級證據的RCT研究得出，連續8周，每周5日，25min/d的 FMs可加快結腸傳輸時間。我國目前尚停留在動物實驗階段。

灌腸法：通過物理刺激及腸道容量擴張刺激腸壁。1項l級證據研究、2項4級證據研究和l項5級證據的 報道支持結腸灌洗有效，顯示腸道灌洗療法可緩解NB患者便秘、大便失禁癥狀。長期使用可產生依賴性， 可能引起電解質紊亂、直腸損傷和自主反射異常。

針灸治療：目前有多種取穴方案，如：天樞（雙側）、足三里（雙側）、上巨虛（雙側）、支溝（雙側）、中脘、腰陽關、命門、至陽、大椎、百會等，每天1次，每次30min，持續8-12周，均輔以康復護理。一項基于多個數據庫關于“醫療法治療脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙的隨機和半隨機對照試驗”的數據分析得出結論：單個中醫療法在改善脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙患者的腸道癥狀、心理狀況以及提高患者生活質量方面優于對照組，但其證據質量為“低”或“極低”[17]。提示在今后的臨床工作中應更多的注意研究方法的選擇，收集有效的數據資料以進行科學、有效的分析。

5、營養治療

充足的能量、蛋白質為維持生理功能、供給肌肉運動提供物質支持，不推薦高纖維素飲食、高脂飲食，纖維飲食對糞便黏稠度和排便頻率的影響必須評估。應結合患者的飲食習慣制定合理的飲食計劃。

脊髓損傷因為其病理的復雜性、神經的難復性成為世界醫學界研究的熱點。目前的脊髓損傷引起的神經源性直腸治療無權威性的指南。對康復過程中的很多問題，如：康復功能評定級別（ASIA）所對應的具體治療方案及量化，藥物在腸道內的代謝影響、灌腸對腸道的影響、功能訓練對神經的影響等都缺乏客觀臨床實驗數據支持。隨著對脊髓損傷病理機制研究的深入，多樣化的治療方案尚在不斷摸索中，中醫治療更是其中的熱點。期待在今后的工作中，總結出更多的經驗，探索出一套科學、經濟、高效， 能夠切實改善我國脊髓損傷患者腸道功能障礙管理困難現況， 提高其生活質量的排便障礙治療體系。

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