艾灸聯合免疫腸內營養對新輔助化療胃癌患者營養狀況、免疫功能及熱休克蛋白70的影響

韋巧玲，龐永慧，左紅群，莫顯偉，任志玲，孫月

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院，南寧 530021)

胃癌是全球常見4大腫瘤之一，在我國，發病率可達 40.4萬/年，且絕大多數胃癌患者確診時已為進展期，進展期患者5年生存率僅為40%，失去手術機會者5年生存率不足10%[1-2]。盡管新輔助化療明顯提高了進展期胃癌的手術率，化療的不良反應如惡心、嘔吐等加重患者營養不良，進而導致免疫功能下降，仍是臨床治療的棘手問題。免疫腸內營養(IEN)兼有提供營養和提高機體免疫力的作用而廣泛應用于臨床，然據文獻報道，目前胃癌患者的營養不良發生率仍高達70.5%[3]。中醫學認為，艾灸可通過特定穴位的溫通作用，產生溫經通絡、活血化瘀、扶正祛邪的功效，從而改善機體營養狀況，調節免疫功能，又有研究發現艾灸的調節機制可能與HSP70關系密切[4]。但是，艾灸聯合IEN能否進一步改善患者的營養狀況和免疫功能，其與血清HSP70是否存在一定的關系，尚缺乏臨床驗證。本研究在新輔助化療期間對進展期胃癌患者實施艾灸聯合IEN治療，觀察該聯合治療方案對進展期胃癌患者圍手術期的營養狀況、免疫功能和血清 HSP70的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年7月至2018年8月在廣西醫科大學附屬腫瘤醫院胃腸外科住院治療的進展期胃癌患者，共計88例，按就診先后順序編號，采用SPSS22.0統計軟件隨機編碼，分為觀察組和對照組，每組44例。其中對照組中男26例，女18例;平均(52±3)歲;營養風險篩查得分(3.45±0.46)分;TMN分期為Ⅱ期、Ⅲ期分別為24例、20例。觀察組中男27例，女17例;平均(53±2)歲;營養風險篩查得分(3.47±0.54)分;TMN分期為Ⅱ期、Ⅲ期分別為25例、19例。兩組性別、年齡、營養風險篩查得分、TMN分期比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

①年齡18～65歲;②病理組織活檢結合MRI檢查診斷為胃癌，且符合2000年AJCC分期標準[5]對進展期胃癌的診斷標準;③既往無胃腸道手術和放化療史;④采用歐洲營養不良風險篩查方法(NRS2002)進行營養風險評分，疾病嚴重程度、營養狀態受損、年齡3項評分總分≥3分，即具有營養風險，需進行營養治療的進展期胃癌患者[6];⑤無心、肝、腎功能不全等嚴重的全身性疾病者;⑥自我意識清楚能正常表達，理解溝通無障礙者;⑦自愿選擇新輔助化療和參與本研究并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準

①有化療及手術禁忌證者;②合并上消化道出血、穿孔、梗阻及嚴重感染者;③對艾灸不耐受者。

1.4 退出標準

①治療過程中由于病情變化或并發其他疾病而無法完成整個療程者;②研究對象在研究期間要求退出者;③研究期間違反研究方案經溝通無效者;④研究期間出現不良事件者。

2 治療方法

2.1 化學治療

所有患者均采用新輔助化療，即 FOLFOX6方案，第 1天靜脈滴注(簡稱靜滴)L-PHP(奧沙利鉑，Oxaliplatin)85 mg/m2＋5%葡萄糖 500 mL，2 h;靜滴 CF(亞葉酸鈣， Leucovorin)200 mg/m2，2 h;靜滴結束立即予 5- Fu 200 mg/m2;最后將 5-Fu 2400 mg/m2采用化療泵持續泵控48 h。每12天為1個化療周期，所有患者需規范化療 3個周期，并于化療結束后行胃癌根治術。

2.2 對照組

根據常規治療給予患者總能量為 125KJ/(kg.d)，其中包括口服 IEN制劑能量(2176.6KJ)和日常飲食[125KJ/(kg.d)-(2176.6KJ)]。口服IEN制劑于化療當天開始，IEN制劑為瑞能(200 mL/瓶，華瑞制藥有限公司)，每日400 mL(2176.6 KJ)，連續7 d，不能經口進食者予經鼻胃管喂飼。

2.3 觀察組

在對照組基礎上，采用隔姜艾盒灸對患者進行施灸。從化療當天開始，每日 2次，上午、下午各 1次，每次30 min，連續7 d。選取穴位為合谷、曲池、足三里、內庭，依照中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位(GB/T 12346-2006)》進行穴位定位，充分暴露實施穴位后，以艾草精油加以按摩，再用姜片敷貼于施灸穴位并將“百笑灸”灸筒固定于其上，最后插入點燃的艾條，施灸過程注意暴露局部皮膚，根據患者感受調節溫度以防皮膚燙傷[5]。

3 治療效果

3.1 觀察指標

于化療前1天、3周期新輔助化療結束的第2天(即化療后)、術后第7天(即術后)記錄兩組患者體質量并采血檢測①營養指標包括轉鐵蛋白(TRF)、白蛋白(ALB)、前清蛋白(PA);②體液免疫指標包括免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG);③細胞免疫指標包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+;④血清熱休克蛋白70(HSP70)。

3.2 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件分析數據。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗;計數資料以例表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組不同時間營養指標比較

化療前，兩組患者體質量、TRF、PA、ALB比較，差異無統計學意義(P＞0.05);化療后，兩組患者體質量、TRF、PA、ALB均下降，觀察組體質量、TRF、PA、ALB均高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05);術后第7天，觀察組體質量、TRF、PA、ALB指標高于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組不同時間營養指標比較 (±s)

表1 兩組不同時間營養指標比較 (±s)

注:與同組化療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

項目 對照組(44例) 觀察組(44例)化療前 化療后 術后第7天 化療前 化療后 術后第7天體質量/(kg) 60.09±8.89 55.21±10.361) 54.14±7.341) 60.22±9.41 57.47±9.521)2) 56.88±6.211)2)TRF(mg/L) 3.72±0.52 2.88±0.531) 2.75±0.451) 3.68±0.63 3.24±0.511)2) 3.20±0.481)2)PA(mg/L) 336.17±26.33 309.51±20.251) 313.45±28.601) 335.29±28.90 319.7±24.331)2) 327.8±27.251)2)ALB(mg/L) 41.11±4.33 34.24±5.241) 37.33±3.531) 40.31±3.76 36.23±5.831)2) 40.15±6.792)

3.3.2 兩組不同時間免疫指標比較

化療前，兩組體液免疫指標(IgA、IgM、IgG)和細胞免疫指標(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05);化療后及術后第 7天，兩組患者體液免疫和細胞免疫指標均下降(P＜0.05)，化療后和術后第7天觀察組細胞免疫指標均高于對照組(P＜0.05)，化療后和術后第 7天兩組體液免疫指標比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時間免疫指標比較 (±s)

表2 兩組不同時間免疫指標比較 (±s)

注:與同組化療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

項目 對照組(44例) 觀察組(44例)化療前 化療后 術后第7天 化療前 化療后 術后第7天IgA 2.03±0.31 1.76±0.251) 1.93±0.381) 2.08±0.75 1.80±0.44 2.01±0.65 IgM 0.97±0.24 0.89±0.111) 0.94±0.12 0.96±0.15 0.92±0.241) 0.95±0.21 IgG 10.92±1.22 9.66±2.011) 10.53±1.38 10.89±1.32 9.71±1.891) 10.81±2.41 CD3+ 56.82±7.85 48.61±8.911) 53.32±6.331) 56.65±6.84 50.22±7.651)2) 55.02±6.532)CD4+ 42.63±4.23 38.69±4.361) 39.80±5.861) 43.01±4.87 39.11±4.741)2) 42.19±5.192)CD4+/CD8+ 2.13±0.32 1.51±0.411) 1.49±0.251) 2.14±0.38 1.60±0.311)2) 1.67±0.261)2)

3.3.3 兩組不同時間血清HSP70水平比較

化療前，兩組患者血清HSP70水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05);化療后和術后第 7天，兩組血清HSP70水平均升高(P＜0.05);觀察組血清HSP70水平與對照組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組不同時間血清HSP70水平比 (±s，mg/L)

表3 兩組不同時間血清HSP70水平比 (±s，mg/L)

注:與同組化療前比較1)P＜0.05

組別 例數 化療前 化療后 術后第7天對照組 44 2.58±0.29 3.20±0.241) 3.34±0.361)觀察組 44 2.56±0.13 3.16±0.211) 3.30±0.341)

4 討論

4.1 艾灸聯合IEN有利于改善患者營養狀況

惡性腫瘤患者，尤其是胃癌患者，因攝入不足和腫瘤消耗，營養不良問題尤為突出[6]，FOLFOX6方案化療常見的胃腸道反應，如惡心、嘔吐、厭食、腹瀉，可進一步影響患者的營養狀況，降低患者對手術的耐受能力，增加手術的風險及并發癥的發生[7]。雖有研究發現，在新輔助化療期間給予患者腸外營養支持，有助于改善化療期間及術后的營養狀態及減少免疫功能損傷[8]。但長期的腸外營養可致胃腸蠕動減弱、胃腸黏膜屏障功能障礙，存在發生醫源性腸饑餓綜合征的風險[9]。中國抗癌協會的《胃癌患者營養治療指南》[10]指出，①營養支持不常規推薦于所有放化療患者;②營養不良患者的營養干預應遵循飲食＋營養教育—飲食＋口服營養補充劑—完全腸內營養—部分腸內營養＋部分腸外營養—完全腸外營養的階梯式營養干預;③術前營養支持可降低術后感染率，縮短住院時間。鑒于此，筆者選取NRS評分總分≥3分，即需要營養支持干預的患者作為研究對象，并在日常飲食基礎上，給予口服IEN制劑，從而最大程度保護患者胃腸道的正常生理功能。腸內營養是一種簡單、安全、有效的營養補給方法，能直接被胃腸道消化吸收及利用，更利于保持胃腸道黏膜正常結構和屏障功能，減少并發癥的發生[11]。目前臨床應用廣泛的IEN制劑——瑞能，富含谷氨酰胺、精氨酸、ω-多不飽和脂肪酸等特殊營養成分，相較于常規的腸內營養，對患者的營養干預和免疫功能調節功能更為突出。筆者的研究結果顯示，接受新輔助化療后和術后，兩組患者的營養指標均較化療前低，說明 FOLFOX6方案進行新輔助化療以及外科手術均可明顯影響患者營養狀況，但化療后及術后，觀察組的各項營養指標明顯高于對照組，說明艾灸聯合IEN優于單用IEN制劑，對改善新輔助化療患者營養狀況具有積極的作用。

4.2 艾灸聯合IEN可提高患者免疫功能

艾灸能影響不同的免疫器官、免疫細胞、免疫球蛋白等，進而提高機體免疫力的臨床療效得到國內外多項研究證實，但傳統的艾灸存在煙霧大、氣味重、不便固定等諸多不便，使其臨床的應用受到限制[12-14]，本次研究，筆者采用了隔姜艾盒灸，也稱“百笑灸”，為一種新型的艾灸方法，其利用艾筒和膠布將艾條妥善固定于施灸局部皮膚上方，并可通過調節艾筒氣孔大小以控制艾灸溫度。既往的研究已證實，該艾灸方法不僅簡便安全，還可借生姜的辛香穿透之力，將艾灸的溫熱刺激穿透肌膚孔竅傳至穴位，再循經溫經，活血化瘀，扶正祛邪，促進機體的內源保護性物質發揮機體自我修復的作用[5]。金代針灸家馬丹陽的著作《天星十二穴主治疾病歌》:“三里內庭穴，曲池合谷接。”[15]足三里屬足陽明胃經，能調理脾胃，扶正培元，通經活絡;內庭屬足陽明經，可清胃止痛，通調腑氣;曲池屬手陽明大腸經，能疏風清熱，調和營衛;合谷屬手陽明大腸經，能疏風解表，鎮痛通絡。因而選取合谷、曲池、足三里、內庭4個重要穴位進行艾灸，以達到調理脾胃、補中益氣、散瘀活血、復蘇固脫之效。接受新輔助化療后和術后，兩組免疫指標均較化療前低，說明新輔助化療和外科手術可導致患者機體免疫功能下降，進一步對比發現，化療后及術后，觀察組的細胞免疫指標(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)明顯高于對照組，但是，兩組患者化療后和術后體液免疫指標(IgA、IgM、IgG)差異不明顯。楊斌等[13]和王江蓉等[14]的研究結果也表明艾灸可顯著提高免疫細胞水平。但關于艾灸能否提高機體體液免疫功能，已有的研究報道結果尚存較大差異，這可能與納入的研究對象及艾灸實施的時間、方式有關[16-17]。根據本次研究結果，初步推測艾灸主要通過提高淋巴細胞水平來保護化療和手術造成的免疫功能受損，對于艾灸能否提高機體體液免疫功能，后續仍待擴大樣本量進一步證實。

4.3 艾灸對血清HSP70的影響

艾灸的臨床療效已得到廣泛認可，但其溫通效應機制，尤其是啟動機制尚不明確。熱休克蛋白是細胞在應激源特別是高溫誘導下產生的一組蛋白質，作為機體的免疫反應的起始物質之一，具有介導體液免疫和細胞免疫的重要作用。有體外實驗發現，艾灸干預下的動物模型，其局部或遠處組織器官 HSP70表達均有明顯升高，并推測艾灸可能激活 HSP70，并通過特定的信號傳導通路調節機體相關免疫物質的釋放[18-19]。這為解釋艾灸的溫通效應機制如何實現免疫功能調節提供了重要的思路，但迄今未有臨床研究加以驗證。本研究對比了兩組患者化療前、化療后、術后的HSP70水平，結果顯示，兩組患者化療后、術后血清HSP70明顯高于化療前，這與既往研究[20]相似，說明新輔助化療和外科手術的應激下，HSP70水平可上調從而起到保護細胞和組織的作用，化療后和術后，觀察組血清HSP70均略高于對照組，但差異不具有統計學意義。尚不能說明艾灸聯合IEN對提高血清HSP70的顯著作用，分析原因可能是由于艾灸溫通效應的機制較為復雜，涉及多個蛋白和信號通路，提示后續對艾灸溫通效應的機制研究，還可進一步挖掘除HSP70之外的其他相關因素。