經皮穴位電刺激在老年骨科手術麻醉中的應用

謝爽

(南陽張仲景醫院，南陽 473000)

老年人易患有骨質疏松，是骨科疾病高危人群。外科手術是治療骨科疾病的常用方法，但老年人往往合并內科疾病較多，各臟器功能下降，且手術多需較長時間麻醉，患者術中可能出現劇烈血流動力學波動，術后認知功能受到影響，不利于患者正常生活[1-2]。因此，尋找一種既可滿足老年骨科手術麻醉需要，同時對患者術中、術后影響均較小的麻醉方式顯得尤為重要。針刺鎮痛是根據各腧穴作用，對具有鎮痛作用的腧穴進行針刺，產生鎮痛效果。針刺鎮痛無需使用麻醉藥物，對中樞神經無影響，不會損害患者術后神經功能[3-4]。經皮穴位電刺激是以電脈沖波代替針灸，不僅能發揮穴位刺激作用，且更具安全性[5]。本研究以老年骨科手術患者為研究對象，在全身麻醉基礎上行經皮穴位電刺激，探究對患者術中血流動力學、應激反應、麻醉藥物使用量、術后意識恢復的影響，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年2月至11月南陽張仲景醫院92例老年骨科手術患者，按照麻醉方法隨機分成穴位電刺激組和全身麻醉組，每組46例。兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)，詳見表 1。本研究經南陽張仲景醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;②意識清醒;③患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①肝病;②腦血管疾病;③神經系統疾病;④精神異常;⑤認知功能障礙;⑥自身免疫性疾病;⑦無法耐受麻醉、手術;⑧惡性腫瘤。

2 麻醉方法

2.1 全身麻醉組

行全身麻醉，開放外周靜脈，監測患者心電圖、平均動脈壓(mean arterial pressure， MAP)、心率(heart rate， HR)等。麻醉誘導，靜滴咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031071) 0.03 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業，國藥準字 H20054172)0.3～0.5 μg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H32022992)0.3 mg/kg，苯磺酸順阿曲庫銨(上海東英藥業，國藥準字 H20060927)0.15 mg/kg。麻醉誘導后行氣管插管，連接麻醉機，機械通氣，吸呼比 1:2，潮氣量6～8 mL/kg。丙泊酚靶控輸注，靶濃度3 μg/mL，腦電雙頻指數50～60。

2.2 穴位電刺激組

在全身麻醉基礎上行經皮穴位電刺激，連接穴位電刺激儀與電極片，將電極片放在內關、合谷穴上，麻醉誘導前5 min刺激內關、合谷穴，電流自1 mA逐漸加大，電刺激強度以患者能耐受為度，頻率2～100 Hz，手術結束后停止電刺激。術后予以舒芬太尼鎮痛。

3 治療效果

3.1 觀察指標

①比較兩組拔管時間、睜眼時間、應答時間、術中丙泊酚使用量。②比較麻醉前(T0)、誘導后(T1)、插管時(T2)、切皮后5 min(T3)、手術結束時(T4)兩組血流動力學指標(MAP、HR)。③檢測 T0、T1、T2、T3、T4兩組血漿Cor、ET水平。抽取空腹靜脈血3 mL，抗凝，離心取血漿，以化學發光法測定血漿皮質醇(cortisol，Cor)，試劑盒購自上海紀寧實業有限公司;以增強化學發光免疫分析法測定血漿內皮素(endothelin， ET)，試劑盒購自上海常斤生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書步驟操作。④采用簡易精神狀態檢測量表(MMSE)評分評價兩組麻醉前和麻醉后6 h、12 h、24 h精神狀況，評分越低，精神狀況越差。

3.2 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗;計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 拔管時間、睜眼時間、應答時間、術中丙泊酚使用量

兩組拔管時間、睜眼時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，穴位電刺激組應答時間較全身麻醉組短(P＜0.05)，術中丙泊酚使用量較全身麻醉組低(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組拔管時間、睜眼時間、應答時間、術中丙泊酚使用量比較 (±s)

表2 兩組拔管時間、睜眼時間、應答時間、術中丙泊酚使用量比較 (±s)

組別 例數 拔管時間(min) 睜眼時間(min) 應答時間(min) 術中丙泊酚使用量(mg)穴位電刺激組 46 30.43±7.55 29.71±7.26 33.19±8.40 241.07±54.22全身麻醉組 46 30.85±7.71 30.24±7.39 38.73±8.77 292.36±59.35 t - 0.264 0.347 3.094 4.327 P - 0.792 0.729 0.003 ＜0.001

3.3.2 兩組血流動力學指標比較

兩組T0、T4MAP比較，差異無統計學意義(P＞0.05);穴位電刺激組T1MAP較全身麻醉組高(P＜0.05)，T2、T3MAP較全身麻醉組低(P＜0.05)。兩組T0、T1HR比較，差異無統計學意義(P＞0.05);穴位電刺激組T2、T3、T4HR較全身麻醉組低(P＜0.05)，穴位電刺激組血流動力學波動較全身麻醉組小。詳見表3。

表3 兩組血流動力學指標比較 (±s)

表3 兩組血流動力學指標比較 (±s)

指標 組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4穴位電刺激組 46 93.24±13.85 84.39±12.04 92.86±13.65 94.73±15.12 94.08±14.29 MAP(mmHg)全身麻醉組 46 92.79±13.76 78.67±11.53 99.42±12.81 102.55±15.60 97.62±14.68 t - 0.156 2.327 2.377 2.441 1.172 P - 0.876 0.022 0.020 0.017 0.244穴位電刺激組 46 74.59±12.03 63.32±10.78 84.95±14.50 86.28±14.73 77.62±13.07 HR(次/min)全身麻醉組 46 75.14±12.28 62.44±10.63 93.17±15.63 94.15±15.81 85.48±14.63 t - 0.217 0.394 2.615 2.470 2.717 P - 0.829 0.694 0.011 0.015 0.008

3.3.3 兩組血漿Cor、ET水平比較

兩組T0、T1、T4血漿Cor水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05);穴位電刺激組T2、T3血漿Cor水平較全身麻醉組低(P＜0.05)。兩組 T0血漿 ET水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05);穴位電刺激組 T1血漿ET水平較全身麻醉組高(P＜0.05)，T2、T3、T4血漿 ET水平較全身麻醉組低(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組血漿Cor、ET水平比較 (±s)

表4 兩組血漿Cor、ET水平比較 (±s)

指標 組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4穴位電刺激組 46 379.51±106.52 362.75±92.11 374.08±93.26 364.69±93.06 372.10±95.81 Cor(nmol/L)全身麻醉組 46 382.03±105.44 359.41±91.20 421.73±104.82 413.56±102.58 394.32±98.95 t - 0.114 0.175 2.303 2.393 1.094 P - 0.910 0.862 0.024 0.019 0.277穴位電刺激組 46 69.84±7.93 68.32±7.85 75.20±8.34 72.91±8.05 68.51±7.54 ET(ng/L)全身麻醉組 46 70.22±8.06 57.41±6.33 84.96±9.51 88.64±9.86 76.02±8.51 t - 0.228 7.338 5.233 8.382 4.480 P - 0.820 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.3.4 兩組麻醉前后MMSE評分比較

兩組麻醉前、麻醉后6 h MMSE評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，穴位電刺激組麻醉后 12 h、24 h MMSE評分較全身麻醉組高(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組麻醉前后MMSE評分比較 (±s，分)

表5 兩組麻醉前后MMSE評分比較 (±s，分)

組別 例數 麻醉前 麻醉后6 h 麻醉后12 h 麻醉后24 h穴位電刺激組 46 29.18±1.46 25.79±0.91 27.92±1.23 28.68±1.37全身麻醉組 46 29.05±1.42 25.95±0.96 26.43±1.08 27.14±1.21 t - 0.433 0.820 6.174 5.714 P - 0.666 0.414 ＜0.001 ＜0.001

4 討論

老年人骨密度下降，受到輕微外力作用即可能出現骨折，影響老年患者正常生活。手術治療老年人骨折，可有效復位骨折，恢復患肢正常生物力學結構，有助于改善患者生活質量。但隨著年齡增長，老年人出現一系列生理、病理改變，對麻醉、手術耐受力降低，既要求麻醉維持一定深度，又要保持血流動力學穩定性，減輕麻醉引起的應激反應[6-7]。

藥物全身麻醉是老年骨科患者手術時常用麻醉方式，可滿足手術麻醉深度需要，但大量麻醉藥物的使用可能引起術中劇烈血流動力學波動，且可能改變神經元突觸可塑性，影響患者術后神經功能[8]。而針刺鎮痛是中醫針灸領域的標志性成果。以往研究發現，針刺合谷、內關穴可提高皮膚痛閾值，停止針刺后痛閾值逐漸降低[9-10]。合谷穴屬手陽明大腸經，可宣肺理氣、熄風鎮痙、鎮靜止痛。內關穴屬手厥陰心包經，可理氣鎮痛、寧心安神。研究表明，針刺合谷可刺激中樞神經釋放鎮痛物質內啡肽[11]。

穴位為血管、神經末梢較多部位，本質為皮下電場區。多項研究證實，電脈沖波可代替針灸對穴位進行刺激，產生多種治療作用[12-13]。經皮穴位電刺激是針灸穴位療法與經皮神經電刺激相結合的新型針灸療法，以穴位為基礎，將電極放在相應穴位上，通過調整合適頻率電脈沖波刺激穴位產生與針灸相似作用，具有無創性、操作簡單、安全等優點。研究發現，經皮穴位電刺激能增強鎮痛效果，降低麻醉藥物使用量，減輕循環系統應激反應[14-17]。本研究采用經皮穴位電刺激法刺激合谷、內關穴，以發揮穴位鎮痛作用，減少鎮痛藥物使用，降低術中血流動力學波動。機體受到創傷后，會產生疼痛刺激，造成下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮，大量分泌糖皮質激素，導致血液Cor濃度急劇升高，且應激反應越強烈，血漿Cor水平越高，其水平變化能反映應激反應強弱[18]。ET是一種縮血管物質，可調節心血管功能，具有縮血管升血壓效應，可作為判斷應激反應強弱的標志[19-21]。本研究結果顯示，穴位電刺激組術中血流動力學波動小于全身麻醉組，T2、T3穴位電刺激組血漿 Cor水平低于全身麻醉組，T1穴位電刺激組血漿ET水平較全身麻醉組高，T2、T3、T4穴位電刺激組血漿ET水平較全身麻醉組低，表明經皮穴位電刺激應用于老年骨科手術麻醉中，可減小患者術中血流動力學波動，減輕術中應激反應。本研究還顯示，穴位電刺激組應答時間短于全身麻醉組，術中丙泊酚使用量低于全身麻醉組，MMSE評分高于全身麻醉組，提示經皮穴位電刺激應用于老年骨科手術麻醉中，可減少術中麻醉藥物使用量，促進患者術后意識恢復，分析其原因可能在于經皮穴位電刺激增強鎮痛作用，有利于減少麻醉藥使用，從而促進術后患者意識恢復。

綜上所述，經皮穴位電刺激應用于老年骨科手術麻醉中，可減小患者術中血流動力學波動，減輕術中應激反應，減少術中麻醉藥物使用量，促進患者術后意識恢復。故經皮穴位電刺激可作為老年骨科手術麻醉中一種重要的輔助麻醉方式。