不同強度經皮穴位電刺激對胸腔鏡手術患者術后免疫功能的影響

馮吉杰 ，王珂 ，張雪慧 ，周嘉 ，陳彤宇

(1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437;2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203)

胸腔鏡手術過程中的應激、創傷、麻醉藥物使用等環節，導致的患者術后免疫功能障礙，是繼而誘發圍術期重大疑難疾病并發癥發生和死亡的重要原因[1-2]。因此，增強患者術后免疫功能、防止免疫抑制是加快患者術后康復的關鍵。針刺對手術所致免疫抑制有明顯的調節作用[3-4]，在臨床上具有廣闊的應用前景。經皮穴位電刺激(transcutanclus electrical acupoint stimulation， TEAS)是針刺技術的一種發展，通過放置在穴位表面的電極輸入脈沖電流刺激達到治療疾病的作用，對術后臟器功能的恢復和鎮痛效應與電針相當[5-6]。且TEAS具有操作容易和無創傷的特點，因此越來越廣泛地被用于外科圍術期促康復中[7]。然而，TEAS的不同刺激強度對免疫功能的影響是否存在差異，目前報道尚不多見。本研究以前期研究證明有效的電針刺激作為陽性對照[8]，研究不同刺激強度的 TEAS對胸腔鏡手術后免疫功能的影響，探尋TEAS改善術后免疫功能的最佳強度。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2016年10月至2018年5月在上海中醫藥大學附屬曙光醫院擇期行氣管插管全麻下胸腔鏡手術的患者68例，采用隨機數字表隨機分為低強度TEAS組、中強度TEAS組、高強度TEAS組和電針組，每組17例。4組性別、年齡比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表 1。本研究經過上海中醫藥大學附屬曙光醫院倫理委員會批準。

表1 4組一般資料比較

1.2 納入標準

①年齡18～65歲，男女不限;②無精神疾患;③明確診斷為肺臟疾病需行胸腔鏡手術治療;④無其他合并癥;⑤符合肺切除手術適應證且首次接受針刺治療;⑥ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;⑦已完善相關輔助檢查，既往無免疫系統疾病;⑧已簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①在經穴循行經線處進行過手術的患者;②經穴局部有皮膚感染的患者;③上肢或者下肢神經有損傷的患者;④術前合并嚴重的中樞系統疾病、風濕免疫系統疾病及嚴重精神類疾病的患者;⑤近 4周內參加過其他臨床試驗的患者。

2 治療方法

2.1 低強度TEAS組

術后予低強度TEAS(5 mA)配合鎮痛泵。鎮痛泵配方為芬太尼 250 μg＋氟比洛芬酯 25 mg，生理鹽水稀釋至100 mL于鎮痛泵內，以每小時2 mL的速度從靜脈內滴注，直至術后48 h為止。術后第1天和術后第2天于太沖、陽陵泉、外關、尺澤穴皮膚處貼電極，連接韓氏穴位神經刺激儀，頻率為2 Hz，每12 h持續刺激30 min。

2.2 中強度TEAS組

術后予中強度TEAS(12 mA)配合鎮痛泵，鎮痛泵及TEAS操作同低強度TEAS組。

2.3 高強度TEAS組

術后予高強度TEAS(26 mA)配合鎮痛泵，鎮痛泵及TEAS操作同低強度TEAS組。

2.4 電針組

術后予電針(5 mA)配合鎮痛泵。術后第1天和術后第2天取太沖、陽陵泉、外關、尺澤穴，選用長40 mm毫針，雙手進針后行平補平瀉手法，連接韓氏穴位神經刺激儀，頻率為2 Hz，每12 h持續電針刺激30 min。鎮痛泵操作同低強度TEAS組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

分別采集術前、術后24 h、術后48 h的靜脈血5 mL，以流式細胞術檢測外周血中 T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、自然殺傷細胞(NK細胞)、血清免疫球蛋白(IgG、IgM)水平。

3.2 統計學方法

所有數據以SPSS21.0軟件進行處理。計量資料若符合正態分布采用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，重復測量數據采用重復測量方差分析檢驗，采用LSD兩兩比較;計數資料采用頻數、構成比等表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 4組治療前后T淋巴細胞亞群水平比較

治療前，4組T淋巴細胞亞群水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。術后24 h和術后48 h各組CD3+、CD4+T淋巴細胞水平均低于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后48 h低強度TEAS組和高強度TEAS組的 CD3+、CD4+T淋巴細胞水平均低于電針組(P＜0.05)，中強度 TEAS組與電針組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。4組 CD8+T淋巴細胞水平及 CD4+/CD8+組內、組間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 4組治療前后T淋巴細胞亞群水平比較 (±s)

表2 4組治療前后T淋巴細胞亞群水平比較 (±s)

注:與同組術前比較1)P＜0.05;與電針組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術前 64.60±9.65 41.00±7.40 29.37±7.33 1.52±0.60低強度TEAS組 17中強度TEAS組 17術后 24 h 59.10±10.491) 36.32±10.881) 27.45±5.62 1.35±0.41術后 48 h 59.40±9.671)2) 35.47±10.871)2) 29.23±7.40 1.33±0.60術前 66.90±7.73 40.90±5.07 30.89±6.53 1.40±0.41術后 24 h 64.73±9.431) 38.12±8.511) 29.00±7.88 1.52±0.63術后 48 h 65.48±10.661) 38.18±9.061) 30.44±6.60 1.45±0.46術前 65.62±10.21 40.44±10.10 30.30±8.50 1.44±0.62高強度TEAS組 17術后 24 h 58.78±10.721) 36.11±10.111) 29.54±6.92 1.31±0.52術后 48 h 58.48±9.691)2) 36.76±8.971)2) 27.57±6.78 1.42±0.56術前 66.36±6.77 41.92±8.11 28.19±9.34 1.71±0.75電針組 17術后 24 h 63.53±9.351) 39.58±8.541) 27.87±7.25 1.48±0.55術后 48 h 65.46±10.391) 39.98±9.701) 27.06±8.63 1.71±0.84

3.3.2 4組治療前后NK細胞水平比較

術前，4組NK細胞水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。術后24 h和48 h各組NK細胞水平均低于術前、術后24 h(P＜0.05)。與電針組比較，術后48 h低強度TEAS組和高強度TEAS組NK細胞水平低于電針組(P＜0.05)，中強度TEAS組與電針組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 4組治療前后NK細胞水平比較 (±s，%)

表3 4組治療前后NK細胞水平比較 (±s，%)

注:與同組術前比較1)P＜0.05;與同組術后24 h比較2)P＜0.05;與電針組比較3)P＜0.05

組別 例數 術前 術后24 h 術后48 h低強度TEAS組 17 14.69±5.43 11.74±4.961) 9.19±4.221)2)3)中強度TEAS組 17 15.29±10.20 15.16±8.551) 14.35±9.471)2)高強度TEAS組 17 15.48±10.03 13.52±6.421) 10.45±7.141)2)3)電針組 17 14.44±9.14 13.63±8.341) 12.94±8.011)2)

3.3.3 4組治療前后血清免疫球蛋白水平比較

術前，4組血清免疫球蛋白水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。術后24 h和術后48 h各組血清IgG、IgM水平均低于術前(P＜0.05)。與電針組比較，術后48 h低強度TEAS組和高強度TEAS組血清IgM水平低于電針組(P＜0.05)，中強度TEAS組與電針組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。4組血清IgG水平組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 4組治療前后血清免疫球蛋白水平比較 (±s，g/L)

表4 4組治療前后血清免疫球蛋白水平比較 (±s，g/L)

注:與同組術前比較1)P＜0.05;與電針組比較2)P＜0.05

組別 例數 IgG IgM術前 術后24 h 術后48 h 術前 術后24 h 術后48 h低強度TEAS組 17 12.76±3.06 10.2±2.721) 9.96±3.041) 1.04±0.46 0.83±0.341) 0.81±0.381)2)中強度TEAS組 17 13.09±2.86 10.52±2.591) 9.84±2.441) 1.59±2.21 1.30±1.581) 1.45±1.521)高強度TEAS組 17 12.97±3.06 10.51±1.901) 9.83±1.601) 1.12±0.64 0.95±0.521) 0.82±0.371)2)電針組 17 12.50±2.59 10.00±1.971) 9.11±1.881) 1.43±1.19 1.19±0.891) 1.20±0.881)

4 討論

胸腔鏡手術治療肺部疾病的過程中，會對肺組織進行牽拉、切割等操作，以及麻醉藥物的使用，均可導致肺臟氣血虛弱、氣機不暢，影響其宣發肅降等生理功能的發揮[9-12]。因此，造成胸腔鏡術后免疫抑制的病因病機在于氣機失調[13-14]。治療上當以調節氣機、疏通經絡，糾正肺臟功能的失衡，從而達到改善免疫功能的效果。大量的臨床和基礎研究證實，針刺能夠對機體的免疫狀態發揮雙向調節作用，對 T細胞亞群的調節作用明顯[15-16]。根據前期的研究[17]，筆者在治療上選取了外關、尺澤、陽陵泉、太沖4個穴位。外關穴屬手少陽三焦經，是三焦經絡穴，絡穴能加強表里兩經之間的聯系，故而外關穴能兼顧心包經寬胸理氣之功效。尺澤穴屬手太陰肺經，能治療肺臟病變，調整肺臟功能。陽陵泉穴屬足少陽膽經，是膽經合穴，除能治療膽腑病癥及筋病之外，循膽經亦能與其他穴位配伍治療胸脅病癥。太沖穴屬足厥陰肝經之原穴。原穴是經絡原氣經留之所，原氣足則經氣足，故能疏通經絡、調和氣血。以上4穴配伍使用，能起到調節氣機、疏通經絡的功效，從整體上調整肺臟功能。

強度是TEAS治療上的關鍵參數之一[18]，從目前臨床研究報道可以看出，學者們在強度的選擇上存在較大差異，荀世寧等[19]選用5 mA調節術后免疫抑制，杜海絨[20]則在圍術期選用 15～25 mA刺激強度，吳凡偉[21]將強度選定在患者可耐受為度。本研究在強度上選擇了低、中、高3種不同的程度，基本涵蓋了目前臨床研究上所使用到的強度范圍，并以前期研究證明有效的電針刺激作為陽性對照。研究結果發現，術后 CD3+T細胞、CD4+T細胞、NK細胞、血清IgG和IgM的水平均較術前明顯下降(P＜0.05)，說明胸腔鏡手術可導致患者術后機體免疫抑制。經電針或不同強度TEAS治療后，發現中強度TEAS能顯著改善術后CD3+T細胞、CD4+T細胞、NK細胞、血清IgM水平，效果優于低強度和高強度TEAS刺激(P＜0.05)，與電針效應相當。本次研究的結果中，CD8+T細胞、CD4+/CD8+、血清IgG水平組間比較未見明顯差異，這可能是因為采用胸腔鏡手術，該手術的術口較小，術后患者體力恢復較快，亦或是術后化痰抗感染藥物使用得當使得肺部免疫功能抑制較小的緣故。

T淋巴細胞是人類細胞免疫的主要細胞，同時它可以通過神經內分泌機制或釋放細胞因子調節其他淋巴細胞、單核細胞和自然殺傷細胞的活性。T細胞亞群按細胞表面分化抗原的不同，可分為CD4+和CD8+兩大亞群。NK細胞是機體重要的免疫細胞，與抗腫瘤和抗病毒干擾有關，與機體免疫狀態密切相關。IgG、IgM則是反映機體體液免疫狀況的主要免疫球蛋白。近年研究顯示，T淋巴細胞和NK細胞均存在不同的阿片肽受體亞型(opioid receptor)，對外周免疫細胞功能發揮重要的調節作用[22-23]。而以往的研究已經證實，阿片肽系統是介導針刺效應的重要物質基礎[24-25]。因此，筆者認為TEAS能增強機體免疫力，改變術后免疫細胞水平，可能是通過內源性阿片肽系統來實現的。

綜上，中強度 TEAS刺激效應與電針相當，對胸腔鏡手術患者的術后免疫抑制的調節上具有顯著療效，優于低強度和高強度TEAS，值得臨床進一步研究。