養(yǎng)血潤燥外洗方聯(lián)合淺層X射線治療儀治療血虛風(fēng)燥型手部慢性濕疹臨床觀察

關(guān)書文 王根會

(河北中醫(yī)學(xué)院2017級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

手部慢性濕疹是一種常見的難治性皮膚病，表現(xiàn)為手部皮膚增厚、脫屑，嚴重時可有皸裂和出血，伴明顯瘙癢感。好發(fā)于女性，與其接觸生活用水及堿性洗滌劑過多密切相關(guān)[1]。有研究顯示，手部慢性濕疹發(fā)病率為5%～8%，根據(jù)暴露因素不同將其分為外源性手部濕疹和內(nèi)源性手部濕疹[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療有糖皮質(zhì)激素外用、光療、維A酸乳膏外用、免疫抑制劑口服，但副作用較多。中醫(yī)學(xué)認為，手部慢性濕疹早期發(fā)病特點為濕熱、脾虛，后期為血虛，治療上以中藥內(nèi)服加外洗為主，副作用小。2018-08—2019-08，我們應(yīng)用養(yǎng)血潤燥外洗方聯(lián)合淺層X射線治療儀治療血虛風(fēng)燥型手部慢性濕疹30例，并與應(yīng)用鹵米松乳膏外涂治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國臨床皮膚病學(xué)》[3]中手部濕疹的診斷標準，且發(fā)病時間超過3個月為慢性期。中醫(yī)診斷參照《中西醫(yī)結(jié)合臨床皮膚性病學(xué)》[4]中手部濕疹的診斷標準，辨證為血虛風(fēng)燥型[4]。

1.1.2 納入標準 符合上述診斷標準及辨證分型標準；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 近期在其他醫(yī)院接受過免疫抑制劑口服及糖皮質(zhì)激素局部注射、外用治療的患者；手部皮膚破損患者；無法配合完成本次研究、依從性差的患者；對中藥外洗方或外用糖皮質(zhì)激素過敏者；同時使用其他治療方法；合并其他心腦血管疾病、腎病者；妊娠期、哺乳期婦女。

1.2 一般資料 全部60例均為河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚一科門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男6例，女24例；年齡35～50歲，平均(42.00±4.42)歲；病程2～10年，平均(4.50±2.20)年。對照組30例，男9例，女21例；年齡31～52歲，平均(40.00±5.83)歲；病程1～9年，平均(4.76±2.23)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予鹵米松乳膏(香港澳美制藥廠，注冊證號HC20150050)外涂手部皮損處，每日2次。

1.3.2 治療組 予養(yǎng)血潤燥外洗方聯(lián)合淺層X射線治療儀治療。養(yǎng)血潤燥外洗方藥物組成：當(dāng)歸20 g，雞血藤30 g，荊芥20 g，防風(fēng)20 g，生地黃20 g，玄參20 g，知母20 g，黃柏20 g，紫草20 g，苦參20 g，桃仁20 g，馬齒莧30 g，王不留行20 g。外洗方法：取不銹鋼鍋或砂鍋，將中藥倒入煎藥容器中涼水浸泡30 min，然后將泡好的中藥大火煎煮沸騰后轉(zhuǎn)小火煎20 min，取汁以雙手可浸過藥液為佳，約700 mL，溫度放置溫偏涼(30 ℃左右)，雙手置于藥液中浸泡20 min，每日2次。藥汁存放好第2 d再用，方法同第1 d。每2 d 1劑。同時應(yīng)用淺層X射線治療儀(SRT-100型，美國sensus healthcare公司)照射。治療前向患者詳細交代治療方案，明確本次治療的目的及可能產(chǎn)生的副作用，囑患者摘掉手表、戒指等金屬物品，坐位，年齡較大者可仰臥于治療床上，雙手正確擺放，充分暴露治療區(qū)域。醫(yī)者將治療儀的治療臂調(diào)整位置，在治療區(qū)周圍放置隔離墊，固定治療儀的治療頭，調(diào)整好照射劑量開始照射，照射完畢后囑患者手部涂抹潤膚霜，每周照射1次，嚴格按照醫(yī)囑時間治療。

1.3.3 療程 2組均治療1個月。

1.4 觀察指標及方法 (1)參照濕疹面積及嚴重程度指數(shù)(EASI)評分[5]評估患者病情，包括濕疹面積及嚴重程度(角化、瘙癢)。濕疹面積以雙手為準，面積≤25%，記1分；面積26%～50%，記2分；面積51%～75%，記3分；面積≥76%，記4分。角化、瘙癢程度按4級評分法，由輕到重依次評分，無角化和瘙癢記0分，輕度角化和瘙癢記1分，中度角化和瘙癢記2分，重度角化和瘙癢記3分。(2)應(yīng)用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)評分[6]評價患者生活質(zhì)量，以問卷形式呈現(xiàn)，共10個問題，每個問題按照4級評分法進行評分，無明顯影響記0分，有輕微影響記1分，影響較明顯記2分，嚴重影響記3分。10個問題為：①上周內(nèi)，你的皮膚瘙癢或疼痛(包括痠痛、刺痛等)癥狀重嗎？②上周內(nèi)，你的皮膚病變有多少次讓你覺察到或讓你感到尷尬？③上周內(nèi)，你的皮膚病變在多大程度上影響了購物、家務(wù)或園藝活動？④上周內(nèi)，你的皮膚病變在多大程度上影響了你的穿著？⑤上周內(nèi)，你的皮膚病變在多大程度上影響了你的社交或休閑活動？⑥上周內(nèi)，你的皮膚病變在多大程度上讓體育運動變得困難？⑦上周的工作或?qū)W習(xí)中，你的皮膚病變對你造成了多大的困擾？⑧上周內(nèi)，你的皮膚病變在多大程度上給你的同伴、親密朋友或家人帶來麻煩？⑨上周內(nèi)，你的皮膚病變在多大程度上造成性生活的困難？⑩上周內(nèi)，治療過程中有多大的困難？(3)記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標準 痊愈：全部皮損消退，瘙癢癥狀消失；顯效：皮損大部分消退，瘙癢癥狀明顯減輕；有效：皮損部分消退，瘙癢癥狀有所改善；無效：皮損無改善，甚至加重[7]。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后EASI評分比較 見表2。

表2 2組治療前后EASI評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后濕疹面積、角化、瘙癢評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后DLQI評分比較 見表3。

表3 2組治療前后DLQI評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后DLQI各問題評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組不良反應(yīng)情況比較 治療組30例，皮疹邊緣出現(xiàn)輕微紅腫8例(26.67%)，3 d后癥狀自行消失。對照組30例，皮膚出現(xiàn)刺痛癥狀10例(33.33%)，囑患者外用潤膚劑，不適癥狀消失。

3 討 論

手部慢性濕疹發(fā)病與雙手常處于潮濕環(huán)境中有關(guān)。根據(jù)致病因素不同，國外學(xué)者將其分為外源性和內(nèi)源性兩大類，其中外源性手部慢性濕疹占發(fā)病總?cè)藬?shù)的95%以上，內(nèi)源性所占比例很小[8]。國內(nèi)學(xué)者并未對手部慢性濕疹做出分類，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)命名了一些特殊類型[9]，如汗皰疹、盤狀濕疹等。手部慢性濕疹的發(fā)病因素，有文獻指出斑貼試驗陽性反應(yīng)、特應(yīng)性皮炎、潮濕環(huán)境是導(dǎo)致手部濕疹持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素[10]。手部慢性濕疹的常規(guī)治療包括外用糖皮質(zhì)激素，但長期外用會帶來許多副作用，引起皮膚萎縮，甚至血壓、血糖改變，并且由于手部的特殊性，需時常清洗，導(dǎo)致外用激素作用被削弱。系統(tǒng)治療包括阿維A膠囊、環(huán)孢素等，但阿維A膠囊具有明顯的致畸性，環(huán)孢素易引起高血壓和腎毒性。

中醫(yī)學(xué)并無手部慢性濕疹這一病名，將其歸為濕瘡范疇。中醫(yī)古籍中有很多文獻都提到過相關(guān)癥狀，基本包括在癬、風(fēng)、瘡[11]中。中醫(yī)學(xué)認為，濕瘡病因初期與風(fēng)、熱、濕有關(guān)，后期則主要與血虛相關(guān)。主要涉及心、脾兩臟，《素問·至真要大論》記載"諸痛癢瘡，皆屬于心""諸濕腫滿，皆屬于脾"。濕瘡的形成是脾不運化水液，導(dǎo)致濕邪浸淫肌表；另一方面與營衛(wèi)不和、血脈瘀滯相關(guān)，而心主血脈，因此濕瘡可從心、脾論治。風(fēng)邪輕揚開泄，易附于皮膚腠理，導(dǎo)致瘙癢等不適感；而濕邪重濁黏滯，多與風(fēng)邪為伴，襲擊皮膚腠理，導(dǎo)致糜爛、滲出物和分泌物，使疾病纏綿日久；濕瘡反復(fù)發(fā)作，濕邪困脾，導(dǎo)致氣血生化不足，血虛不得濡養(yǎng)肌膚，致手部出現(xiàn)干燥鱗屑、結(jié)痂、角質(zhì)層增厚等慢性濕瘡樣表現(xiàn)。本研究中患者手部慢性濕疹的表現(xiàn)均屬血虛風(fēng)燥證，其發(fā)病機制是濕邪困脾日久，脾不能運化精微，無法將水谷精氣化血，營血不得以再生，營血虧虛，加上風(fēng)邪、燥邪侵襲，肌膚失去濡養(yǎng)，從而變得干燥、有鱗屑甚至增厚，嚴重者出現(xiàn)皸裂，并伴劇烈瘙癢。本研究患者手部濕疹主要表現(xiàn)為浸潤肥厚性皮損，治療應(yīng)以養(yǎng)血潤燥為法[12]，故擬養(yǎng)血潤燥外洗方。方中當(dāng)歸補血，被稱為“補血圣藥”，補血同時又能活血，不易形成瘀滯；雞血藤補血活血；荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止癢；生地黃、玄參、知母滋陰涼血，生津潤燥；黃柏、紫草、苦參均為苦寒藥物，能清熱燥濕止癢；桃仁、馬齒莧、王不留行解毒涼血，活血消腫。現(xiàn)代藥理研究表明，當(dāng)歸、雞血藤有抗炎及抗增生作用[13]；黃柏、紫草、苦參等對于皮膚表面的金黃色葡萄球菌有明顯抑制作用，能減輕定植菌感染[14]；生地黃能提高血漿環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量，有一定的免疫抑制作用[15]；馬齒莧、王不留行可軟化角質(zhì)[16]。手部濕疹后期角化增生，角質(zhì)層增厚，外用糖皮質(zhì)激素很難穿透其中，因此對于一部分患者治療效果并不理想。中藥外洗是中醫(yī)治療皮膚病特色療法，其特點是患處直接與高濃度藥物接觸，促進藥物有效吸收，深入病灶，可軟化角質(zhì)，改善皮膚硬度，并且能夠緩解瘙癢，安全、溫和、無明顯刺激性，療效確切，并且減少了口服藥物的副作用，患者接受程度高，易推廣。

本研究應(yīng)用的淺層X射線治療儀安全性好，低劑量X射線的穿透能力弱，約7～15 mm，且照射劑量可控，可顯著改善濕疹皮膚的角化和瘙癢癥狀，不會傷害正常組織，對于皮膚腫瘤的姑息治療、血管瘤、瘢痕疙瘩術(shù)后及手足慢性角化性濕疹、掌指膿皰病等[17]都有很好的臨床療效，尤其是對于一些老年人和有服藥禁忌人群，患者接受程度高，安全性好。其治療機制是通過電磁輻射對脫氧核糖核酸(DNA)產(chǎn)生破壞作用，使局部角質(zhì)形成細胞增生減少，皮膚變軟變薄。淺層X射線治療儀設(shè)置完善，光照僅限于皮損部位，并且有防護墊遮擋，減少正常皮膚暴露，X射線穿透深度僅限于皮膚，不累及內(nèi)臟器官。但理論上淺層X射線仍存在導(dǎo)致皮膚癌的可能，要明確告知患者利弊。

EASI是國際通用的濕疹評分標準，通過計算治療前后濕疹面積、角化及瘙癢程度的評分變化，可明確反映療效。DLQI評分是皮膚病患者生活質(zhì)量評價標準，也是目前國際通用的評分之一，通過DLQI評分可反映治療對患者生活質(zhì)量的改善程度，使療效評價更全面。本研究結(jié)果顯示，2組治療后濕疹面積、角化、瘙癢評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療后DLQI各問題評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。說明養(yǎng)血潤燥外洗方聯(lián)合淺層X射線治療儀能顯著改善患者手部慢性濕疹的臨床癥狀，減輕皮損角化程度，并且提高生活質(zhì)量，且臨床療效優(yōu)于鹵米松乳膏外用治療(P<0.05)。

綜上所述，養(yǎng)血潤燥外洗方聯(lián)合淺層X射線治療儀治療血虛風(fēng)燥型手部慢性濕疹療效確切，治療過程無痛苦，避免了長期使用糖皮質(zhì)激素造成的皮膚萎縮等副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。