補腎滋肝方聯合球囊擴張椎體后凸成形術治療肝腎虧虛型絕經后骨質疏松性椎體骨折的臨床研究※

王洪橋 劉 軍 高學宇

(安徽省宿州市中醫院骨傷二科，安徽 宿州 234000)

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量下降、骨結構退行性病變和骨脆性增加為主要特征的骨骼代謝性疾病[1]。隨著年齡的增長，尤其是40歲以后，OP的發病率大大提高，且女性發病率遠高于男性[2]。絕經后女性是OP發生的高危人群，絕經后骨質疏松癥(PMOP)好發于絕經后10年，通常在50～70歲年齡段內。其病理基礎為骨組織代謝失衡，主要表現為骨量下降和骨吸收增加，其發病率高、危害大，可造成沉重的社會和經濟負擔。骨折是PMOP最常見的損傷，其中以骨質疏松性椎體骨折(osteoporotic vertebral fracture，OVF)最為常見。OVF大多由微小外力所致，少數患者由于嚴重OP或治療不當導致椎體爆裂、椎體塌陷等，嚴重威脅患者生命安全。目前，臨床治療OVF以經皮椎體成形術(PVP)和球囊擴張椎體后凸成形術(PKP)為主，其療效肯定，但普遍存在術后殘留疼痛，影響生活質量，且術后再骨折發生率居高不下，部分患者因此喪失生活能力[3]。絕經后OVF屬中醫學“骨痿”范疇，其發病機制與腎相關。2016-01—2018-12，我們采用補腎滋肝方輔助PKP治療絕經后肝腎虧虛型OVF患者60例，并與PKP治療60例對照，觀察臨床療效及對骨轉換標志物、血清鐵蛋白(SF)和雌二醇(E2)水平的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院骨傷二科住院治療的絕經后肝腎虧虛型OVF患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組60例，年齡50～69歲，平均(61.42±4.37)歲；絕經時間3～17年，平均(7.84±2.15)年；OP病程3～15年，平均(5.71±1.83)年；骨折原因：跌傷23例，扭傷19例，車禍傷13例，其他5例；骨折部位：胸椎骨折37例，腰椎骨折23例。對照組60例，年齡50～70歲，平均(61.27±4.54)歲；絕經時間2～15年，平均(7.48±2.23)年；OP病程2～14年，平均(5.86±1.79)年；骨折原因：跌傷25例，扭傷18例，車禍傷14例，其他3例；骨折部位：胸椎骨折35例，腰椎骨折25例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國骨質疏松性骨折診療指南(骨質疏松性骨折診斷及治療原則)》[4]，骨密度(BMD)T值≤-2.5SD，并經影像學檢查確診為OVF。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]，辨證為肝腎虧虛型。主癥：腰膝疼痛，痠軟無力；次癥：神疲乏力，不能持重，頭暈目眩，腫消未盡；舌脈：舌淡紅，舌苔薄，脈細。

1.2.3 納入標準 符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；年齡50～70歲；絕經后女性，絕經時間>2年；低能量所致OVF，接受PKP治療；單椎體新鮮骨折首治患者；自愿參與本次研究，并簽署知情同意書；本研究獲得醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2.4 排除標準 開放性骨折、暴力性骨折或多發性骨折；2個及以上椎體骨折；其他原因所致的病理性骨折；合并惡性腫瘤、血液系統疾病或慢性肝腎疾??；合并脊髓及神經根損傷；3個月內接受OP治療或6個月內服用可能影響骨代謝指標的藥物；對本研究藥物過敏。

1.3 治療方法 2組均長期行抗骨質疏松治療：碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司，國藥準字H10950029)2片，每日1次口服；阿侖膦酸鈉片(石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H20061303)70 mg，術后當日第1次進食前30 min溫水送服，每周1次。

1.3.1 對照組 予PKP治療?；颊呷「┡P位，0.5%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，C型臂X線機監控下定位病椎，定位點即為穿刺入點(單側)，穿刺針穿刺，經過椎弓根到達傷椎前1/3后停止，建立工作通道；置入球囊擴張器，注入造影劑行傷椎擴張操作，C型臂X線機監視下擴張滿意后停止，壓力穩定后取出球囊擴張器和造影劑，分次緩慢將調和至拉絲期后期的骨水泥(2～6 mL)注入傷椎，維持原體位20 min待骨水泥充分凝固，若滲漏則即刻停止操作，進行嚴密觀察。拔除穿刺針，無菌敷貼覆蓋傷口，術畢。術后常規臥床24 h,視情況可佩帶腰圍下地活動。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予補腎滋肝方內服，藥物組成：巴戟天20 g，淫羊藿15 g，黃芪20 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，補骨脂15 g，當歸10 g，懷牛膝10 g，紅花10 g，鱉甲10 g，龜版10 g，甘草6 g。加減：腎陽虛加杜仲10 g；腎陰虛加熟地黃20 g；脾虛濕重加黨參、茯苓各15 g；瘀熱重、刺痛明顯加全蝎6 g、白花蛇舌草10 g；腰痠無力加獨活10 g、桑寄生20 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。術后第2 d開始連續服用3個月。

1.4 觀察指標 ①2組治療前后采用Dexa Pro-Ⅰ型雙能X線骨密度儀(上海伊沐醫療器械有限公司)檢測腰椎、髖部BMD，取平均值。②2組治療前后清晨空腹采集靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測血清骨鈣素(OC)、骨堿性磷酸酶(BALP)、E2水平，采用電化學發光法檢測Ⅰ型前膠原N端肽(PⅠNP)、Ⅰ型膠原交聯C-端肽(CTX)及SF水平，試劑盒均購自美國Thermo Fisher公司。③2組治療前后采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[7]評價疼痛程度，分值為0～10分，分值越高，表示疼痛越嚴重。④2組治療前后對肝腎虧虛型中醫證候進行分級評價，包括腰膝疼痛、痠軟無力、神疲乏力、不能持重、頭暈目眩、腫消未盡，按照無、輕、中、重的程度分別記0、1、2、3分，得分越高，表示癥狀越嚴重[5]。⑤觀察治療期間不良反應發生情況。

1.5 療效標準 治愈：壓縮椎體基本恢復正常形態，骨折愈合，功能基本恢復，中醫證候評分減分率≥95%；好轉：壓縮椎體形態改善，骨折愈合，疼痛基本消失，中醫證候評分減分率≥30%，<95%；未愈：未達到上述標準[6]。中醫證候評分減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。

現在，Réhahn在越南安家了，他正在拍攝一個名為《寶貴遺產》的重要項目。他的目標是拍下越南境內所有54個民族的照片，記錄少數民族的服飾并了解他們的風俗傳統。到目前為止，他已經拍了49個民族的照片，接下來還會有更多作品。他在越南會安經營著一個與“寶貴遺產”同名的文化博物館，其中展示了他拍攝的照片，以及民族服飾和手工制品。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后BMD比較 見表2。

表2 2組治療前后BMD比較

組 別n治療前治療后治療組600.53±0.080.93±0.12?△對照組600.54±0.060.84±0.13?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后2組BMD均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后中醫證候評分比較 見表3。

治療組(n=60)治療前治療后對照組(n=60)治療前治療后腰膝疼痛2.15±0.341.02±0.28?△2.21±0.351.22±0.30?痠軟無力2.34±0.421.10±0.34?△2.45±0.381.31±0.32?神疲乏力2.24±0.320.89±0.25?△2.20±0.401.05±0.33?不能持重1.78±0.300.75±0.24?△1.83±0.350.96±0.28?頭暈目眩1.86±0.280.64±0.20?△1.85±0.320.78±0.25?腫消未盡1.58±0.310.59±0.18?△1.62±0.360.71±0.23?總分11.95±2.374.99±1.03?△12.16±2.426.03±1.12?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.4 2組治療前后骨轉換標志物水平比較 見表4。

治療組(n=60)治療前治療后對照組(n=60)治療前治療后OC(ng/mL)11.41±1.956.22±1.27?△11.26±1.736.85±1.36?BALP(U/L)90.43±8.5473.46±6.85?△88.96±7.3576.85±6.29?PⅠNP(ng/mL)43.26±5.6828.63±4.75?△44.31±5.8530.87±5.13?CTX(ng/mL)0.41±0.130.24±0.07?△0.43±0.140.28±0.09?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，治療后2組OC、BALP、PⅠNP、CTX水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后SF、E2水平比較 見表5。

治療組(n=60)治療前治療后對照組(n=60)治療前治療后SF(ng/mL)265.41±43.56185.34±31.56?△268.52±41.87203.71±33.95?E2(pmol/L)51.58±6.5487.43±7.62?△52.38±6.6183.51±6.86?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表5可見，治療后2組SF水平均較本組治療前降低(P<0.05)，E2均升高(P<0.05)，且治療后治療組SF低于對照組(P<0.05)，E2高于對照組(P<0.05)。

2.6 2組治療前后疼痛VAS比較 見表6。

表6 2組治療前后疼痛VAS比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05

由表6可見，2組治療1、2、3個月后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組疼痛VAS均低于對照組同期(P<0.05)。

2.7 不良反應情況 2組患者治療期間均未發生嚴重不良反應。

3 討 論

OVF是OP最常見的并發癥，表現為持續性的腰背部疼痛和活動受限，嚴重影響生活質量，也是影響老年人健康和壽命的重要問題之一。PVP及PKP是目前臨床上治療OVF的常用方法，具有創傷小、恢復快、疼痛緩解明顯等優點，在臨床取得較好的療效，但并未改善骨代謝情況，術后OP仍然呈進行性發展，OVF復發患者不在少數，進一步加大患者痛苦和家庭負擔。在治療OVF的同時有效預防其復發是臨床研究的重點和難點。本研究主要針對絕經后OVF患者展開。絕經是女性生命中無法避免的生理過程，女性絕經后卵巢功能衰退，雌激素分泌大幅度降低，骨組織失去雌激素保護后轉化率顯著提高[8]，導致骨重建失衡，最終引起PMOP。因此，治療和預防絕經后OVF，關鍵在于PMOP的治療。PMOP的治療方法包括西藥治療、中醫治療、物理治療等。足量的鈣劑和維生素D可防治骨質疏松，還可增強患者肌力，有助于維持身體平衡，防止因跌倒引起的骨折[9]。

PMOP屬中醫學“骨痿”“骨枯”等范疇?！端貑枴ゐ粽摗吩啤澳I主身之骨髓……骨枯而髓減，發為骨痿”，說明PMOP發病與腎關系密切。腎主骨生髓，藏先天之精，乃五臟陽氣根本所在。腎精足，則骨髓生化有源；腎精衰微，則骨枯而髓減，筋骨失養，不榮則痛[10]，致腰膝疼痛、痠軟等癥狀?！杜R證指南醫案》指出“女子以肝為先天”，強調了肝對女性的重要程度。女性一生需經歷胎、孕、產、乳等傷血過程，易致肝陰血虧虛，肝血不足無以化腎精。絕經后女性元氣虛弱，腎精虧耗，肝血不足，無力行血，血滯經絡，骨枯髓空，發為骨痿[11]。中醫治療PMOP強調補腎滋肝，強筋健骨，兼以通經活絡，活血化瘀。補腎滋肝方中巴戟天、淫羊藿補腎強筋，黃芪補氣健脾，以強后天之本，使氣血生化有源，以增滋補肝腎之品之療效，三者合用為君藥，補虛弱之元氣、虧虛之腎精、不足之肝血。臣以菟絲子、枸杞子補益肝腎；補骨脂補腎壯陽，補脾健胃。佐以當歸補血活血止痛；懷牛膝補肝腎，強腰膝；紅花活血通經，散瘀止痛；鱉甲、龜版滋陰潛陽，益腎強骨。甘草為使，調和諸藥。諸藥合用，共奏補腎滋肝、強筋健骨、活血化瘀、通絡止痛之功?，F代藥理研究顯示，淫羊藿能調節下丘腦—垂體—性腺軸功能，抑制破骨細胞，促進成骨細胞生長，延緩衰老[12]；巴戟天能夠促進骨細胞活性和增殖，提高BMD[13]；黃芪能提高BMD，改善骨代謝，與其降低氧化應激指標，發揮抗氧化作用有關[14]。

本研究結果顯示，治療組總有效率優于對照組(P<0.05)，治療組治療后中醫證候評分改善優于對照組(P<0.05)，且無嚴重不良反應發生，表明補腎滋肝方治療肝腎虧虛型絕經后OVF患者效果明顯，安全性高。BMD是OP診斷的金標準，其水平提高表明患者骨量增加，骨微結構改善，骨質疏松得到改善[15]。本研究結果顯示，治療后治療組BMD和疼痛VAS改善均優于對照組(P<0.05)，提示補腎滋肝方對抑制骨丟失、提高BMD、緩解疼痛、促進骨折愈合具有良好的效果。骨代謝生化指標能反映全身骨形成和骨吸收的變化[16]。骨組織本身代謝的產物被稱為骨轉換標志物，能夠反映機體短期內骨轉換的水平，觀察骨轉換標志物的變化能夠更好地評價OP治療的效果。CTX是骨組織中Ⅰ型膠原在骨成熟中的代謝產物，能直接反映基質膠原降解情況和骨細胞的活性，體內骨吸收增加時，血中CTX含量高表達，是反映骨吸收的特異性指標[17]。OC和PⅠNP均為非特異性膠原蛋白，一旦骨基質發生降解，大量OC和PⅠNP會隨之進入血液循環[18]。因此，OC和PⅠNP在OP患者血液中會呈病理性增高。BALP可直接反映成骨細胞的活性和功能狀況，是反映骨形成和骨轉換的特異性指標[19]。本研究結果顯示，2組治療后OC、BALP、PⅠNP、CTX水平均降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)，提示補腎滋肝方能夠抑制骨吸收，增強成骨細胞活性，促進骨形成。通過監測OC、BALP、PⅠNP、CTX變化還能反映OP風險，可作為預后指標。

有研究顯示，性激素尤其是雌激素與OP關系密切，機體內雌激素水平的下降會導致破骨細胞的骨吸收大于成骨細胞的骨形成，促使疾病的發生[20]。本研究結果顯示，治療后治療組E2水平明顯高于對照組(P<0.05)，表明補腎滋肝方可促進雌激素分泌，改善機體骨代謝。有研究表明，鐵代謝與OP關系密切，SF能夠加速骨量丟失，絕經后女性體內存在鐵蓄積[21-22]。本研究結果顯示，2組治療后SF均降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)，提示補腎滋肝方提升PKP治療效果可能與改善鐵代謝水平有關。

綜上所述，補腎滋肝方輔助PKP治療肝腎虧虛型絕經后OVF療效顯著，安全性高，能促進疼痛緩解，提高BMD，改善骨代謝，可能與提高雌激素和改善鐵代謝有關。但本研究觀察樣本較少，時間較短，且對鐵代謝指標的研究較少，需要進一步探討。