中藥熏洗聯合推拿手法對肱二頭肌長頭肌腱自發性斷裂止點重建修復術后肱二頭肌肌力及肩肘關節功能恢復的影響※

陶賢水 張保亮 郭旋旋 馬紅衛 范 軍 趙英君 李 靜 孫 永 劉慶芳 李 煒

(河北省新樂市中醫醫院骨科，河北 新樂 050700)

肱二頭肌長頭肌腱起于肩胛骨盂上結節，短頭起于肩胛骨喙突，長、短頭肌腱在肱骨中部合為肌腹，其作用為屈肩、屈肘及前臂旋后[1]。肱二頭肌長頭肌腱自發性斷裂是肱二頭肌常見的損傷類型之一，止點重建修復術是其主要的治療方法，術后往往需要制動3～4周，但長時間制動卻不利于肢體運動功能的恢復[2-3]。有研究表明，中藥熏洗結合康復手法，再配以功能鍛煉對韌帶重建術后康復治療效果較好，可明顯促進關節功能恢復[4]。2013-01—2019-08，我們在常規康復訓練的基礎上采用中藥熏洗聯合推拿手法治療肱二頭肌長頭肌腱自發性斷裂止點重建修復術后45例，并與單純常規康復訓練45例對照，觀察對術后肱二頭肌力及肩肘關節功能恢復的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為河北省新樂市中醫醫院骨科肱二頭肌長頭肌腱自發性斷裂止點重建修復術后男性住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組45例，年齡37～49歲，平均(43.2±3.4)歲；病程6～11 d，平均(8±2)d；病位左側12例，右側33例。對照組45例，年齡36～50歲，平均(42.7±2.9)歲；病程5～12 d，平均(9±2)d；病位左側18例，右側27例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《實用骨科學》中肱二頭肌長頭肌腱自發性斷裂的診斷標準[5]，并結合影像學檢查確診。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準；男性患者(因本病男性患者占大多數，且男女肌力差別較大，故本研究只納入男性患者)；患者肌腱受傷撕裂的部位均位于結節間溝，即肌肉組織與腱性組織結合部位，并采用止點重建修復術治療(移植肌腱經胸大肌下隧道，沿肱二頭肌短頭肌腱走行方向，抵止于喙突部位，調整張力合適后，用帶線錨釘固定于喙突)；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書；經過醫院醫學倫理委員會審核。

1.2.3 排除標準 女性患者；肌腱受傷撕裂的部位不是位于結節間溝者；行肱二頭肌長頭肌腱原位重建術者；合并有心、肝、腎等嚴重功能異常者；合并有中風后偏癱者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規康復訓練。患者術后均用三角巾將患肢懸吊制動4周后開始康復鍛煉，包括：鐘擺練習，輔助下肩關節前屈練習，肘支撐肩關節外旋練習，手指爬墻練習；肩關節內旋、前屈練習；肩關節后伸、外旋、內旋、內收等長收縮練習[6]。練習要循序漸進，持之以恒，逐漸增加次數和時間。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上采用中藥熏洗聯合推拿手法治療。藥物組成：沉香10 g，丁香20 g，枳實15 g，醋乳香25 g，醋沒藥15 g，紅花20 g，赤芍20 g，木瓜20 g，制川烏20 g，制草烏20 g，酒烏梢蛇25 g，伸筋草20 g，土鱉蟲20 g，鹽杜仲20 g，牛膝15 g，肉桂10 g，附子20 g。日1劑，水煎取汁1 000 mL，煎好后倒入盆中，將患肢置于熏洗架進行熏蒸，待水溫降至40 ℃左右時開始對患處進行沖洗，每次30 min，每日2次。熏洗結束后開始推拿手法治療：運用摩、揉、推等推拿手法，從手向心方向對患肢進行循經推拿，同時點揉曲池、尺澤、手三里及曲澤，每個穴位持續1 min，每日2次，連續治療14 d。

1.4 觀察指標及方法 2組均在術后3、6、12個月時進行隨訪。比較2組患側肱二頭肌肌力的恢復情況，測定方法：將阻力彈性拉伸帶一端固定于凱豐手提式電子拉力秤(規格0.05～50 kg)，手持另一端做最大抗阻力拉伸屈肘，屈肘時間至少堅持5 s，記錄電子秤的拉力值。比較2組患側肩關節功能的恢復情況，采用Constant-Murley肩關節功能評分量表(CMS)[7]及Neer評分[8]進行評定，CMS評分包括疼痛程度、日常生活、肩關節活動度及肌力4部分，Neer評分包括疼痛、功能使用情況、活動范圍及解剖4部分，兩者均是滿分100分，評分越高說明肩關節功能越好。比較2組患側肘關節功能恢復情況，采用Mayo肘關節功能評分(MEPS)[9]進行評價，包括疼痛、穩定性、運動及日常生活能力，滿分100分，評分越高說明肘關節功能越好。

2 結 果

2.1 2組術后3、6、12個月患側肱二頭肌肌力恢復情況比較 見表1。

組 別n術后3個月術后6個月術后12個月治療組4511.23±2.1224.86±2.64?#29.84±2.44?△#對照組4511.26±2.2220.14±3.01?24.20±2.04?△

與本組術后3個月比較，*P<0.05；與本組術后6個月比較，△P<0.05；與對照組術后同期比較，#P<0.05

由表1可見，與本組術后3個月比較，2組術后6、12個月患側肱二頭肌肌力均明顯增加，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。與本組術后6個月比較，2組術后12個月患側肱二頭肌肌力均明顯增加，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。治療組術后6、12個月患側肱二頭肌肌力均大于對照組同期水平，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組術后3、6、12個月患側肩關節功能CMS評分及Neer評分變化比較 見表2。

表2 2組術后3、6、12個月患側肩關節功能CMS評分及Neer評分變化比較 分，

與本組術后3個月比較，*P<0.05；與本組術后6個月比較，△P<0.05；與對照組術后同期比較，#P<0.05

由表2可見，與本組術后3個月比較，2組術后6、12個月患側肩關節功能CMS評分及Neer評分均明顯增加，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。與本組術后6個月比較，2組術后12個月患側肩關節功能CMS評分及Neer評分均明顯增加，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。治療組術后3、6個月患側肩關節功能CMS評分及Neer評分均高于對照組同期水平，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 2組術后3、6、12個月患側肘關節功能MEPS評分變化比較 見表3。

表3 2組術后3、6、12個月患側肘關節功能MEPS評分變化比較 分，

與本組術后3個月比較，*P<0.05

由表3可見，與本組術后3個月比較，2組術后6、12個月肘關節功能MEPS評分均明顯增加，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。2組術后3、6、12個月患側肘關節功能MEPS評分組間同期比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

肱二頭肌長頭肌腱自發性斷裂一般好發于年齡在40歲以上的男性，且長期頻繁使用屈肘勞動的重體力勞動者，長頭肌腱發生斷裂后可導致屈肘肌力減弱，影響肩關節、肘關節功能，給患者的日常生活和工作帶來不便[10]。其發病的主要機制為肱骨結節間溝存在退變、增生，導致肱二頭肌長頭肌腱慢性磨損，在此基礎上進行抗阻力屈肘時易發生斷裂，導致屈肘功能減弱和抗阻力下降，表現為突然發生的肩部中度疼痛[11]。肌腱缺損作為斷裂發生后的主要特點，不易直接吻合，常常需要肌腱移植修復，針對肱二頭肌長頭肌腱斷裂的傳統的手術治療方案，是肱二頭肌長頭肌腱斷端與原抵止點周圍軟組織縫合，或將遠斷端編制縫合在肱二頭肌腱短頭肌腱上，或采用止點重建修復術，用帶線錨釘固定于喙突[12-13]。但不論何種手術方法，術后均需要進行制動，不能早期功能鍛煉，從而容易引發肩、肘關節功能障礙，減慢肌力及肢體功能恢復，最常見的后遺癥為肌腱粘連，嚴重者需要二次手術松解等，這無疑會加大患者的經濟負擔及社會負擔[14-15]。

肱二頭肌長頭肌腱自發性斷裂屬中醫學筋斷、筋傷范疇。中醫學強調，氣血津液貴于流通，自古就有“通則不痛，痛則不通”的說法，《靈樞·經脈》有言“經脈者，所以能決死生、處百病、調虛實，不可不通”。通過止點重建修復術治療肱二頭肌長頭肌腱自發性斷裂，必定會出現局部組織的筋分肉離，對其經絡氣血循行造成損傷，導致經絡不暢，氣血運行障礙，氣滯血瘀，不通則痛，而出現疼痛癥狀，脈絡瘀阻，經脈失養，而導致關節功能恢復緩慢。故治療應以行氣活血、疏經通絡為原則。又腎主骨，肝主筋，故治療中輔以滋補肝腎之品，可促進術后筋骨愈合，促進肢體功能恢復[16]。我們采用中藥熏洗聯合推拿手法治療，中藥熏洗是中醫外治法的重要組成部分，具有操作簡單、療效確切的優點。首先利用熱蒸汽熏蒸的溫熱效應，疏通經絡，促進局部氣血循環，再用藥液淋洗，使藥物直接作用于病變部分，透過皮膚直接吸收，而發揮藥效[17]。方中沉香行氣止痛，溫腎納氣；丁香散寒止痛，溫腎助陽；枳實破氣消積，行氣解郁；醋乳香、醋沒藥活血止痛，消腫生肌；紅花活血祛瘀，祛瘀止痛；土鱉蟲破血逐瘀，續筋接骨；木瓜平肝舒筋；酒烏梢蛇祛風通絡，息風止痙；伸筋草舒筋活絡，消腫止痛；制川烏、制草烏祛風除濕，散寒止痛；鹽杜仲、牛膝補肝益腎，強筋壯骨，活血祛瘀；肉桂、附子補腎助陽，散寒止痛。諸藥合用，共奏活血化瘀、行氣止痛、滋肝補腎、強筋壯骨的功效。推拿手法也是中醫傳統的外治法，其以經絡學說為基礎，直接作用于人體局部，對機體有機械性刺激作用，在推拿手法作用力達到一定刺激量時，會產生一定的能量轉換和生物電等信息傳導，產生多種生物學效應，一定程度上對人體的神經、循環、消化、免疫、內分泌等系統產生影響，而達到治療疾病的目的[18]。推拿手法的治療作用直接，療效明顯，其作用形式是力量、能量、信息3種方式的綜合體現，主要的適應證就是運動系統疾病。我們術后聯合推拿手法治療，并根據局部取穴的原則點揉曲池、尺澤、手三里及曲澤，可有效疏通患肢經絡，促進氣血運行，舒利關節，而起到促進肌力恢復，促進肢體功能恢復的作用。

CMS評分及Neer評分均是臨床上評價肩關節功能的常用評分標準，但兩者偏重點略有不同，CMS評分采用了病變對肌力造成損害的觀察，而Neer評分包括了對解剖結構重建的考慮[7-8]。MEPS評分則是反映肘關節功能恢復情況的常用量表，具有良好的可信度[9]。本研究結果顯示，治療組術后6、12個月時患側肱二頭肌肌力明顯大于對照組(P<0.05)，術后3、6個月時患側肩關節功能CMS評分及Neer評分均高于對照組(P<0.05)，但2組術后3、6、12個月時患側肘關節功能MEPS評分組間同期比較差異均無統計學意義(P>0.05)，分析其原因主要在于本病病位靠近肩關節，故對肘關節功能影響較小。提示中藥熏洗聯合推拿手法對肱二頭肌長頭肌腱自發性斷裂止點重建修復術后療效確切，可明顯促進肱二頭肌肌力恢復，促進肩關節和肘關節功能恢復，值得臨床借鑒參考。