大腦前動(dòng)脈A1 段發(fā)育不全與腦出血關(guān)系研究

何 鈺，李永東，陳 力，張 琪，王建波

大腦前動(dòng)脈A1 段發(fā)育不全指一側(cè)A1 段明顯增粗，對(duì)側(cè) A1 段未顯影或直徑小于優(yōu)勢(shì)側(cè) 1/2［1］，是大腦Willis 環(huán)中最常見的解剖變異，發(fā)生率為10%～35%［2］。 A1 段發(fā)育不全可能改變 Willis 環(huán)血流狀態(tài)，并與缺血性腦卒中發(fā)生與預(yù)后［3］、前交通動(dòng)脈瘤發(fā)生與進(jìn)展［4-5］相關(guān)。 腦出血指原發(fā)性、自發(fā)性、非創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)出血，是腦卒中第二大原因，占全球腦卒中發(fā)病率10%～15%［6］。 腦出血發(fā)病率（1/萬～3/萬）和死亡率（30%～50%）很高，并隨年齡增長(zhǎng)而增加［7］，大多數(shù)幸存患者往往殘存嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷。 因此，確定可改變的危險(xiǎn)因素非常重要。 腦出血常見危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒，與血脂水平異常存在復(fù)雜相關(guān)性［8-9］，腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈淀粉樣變性等血管性因素也占一部分。 目前尚未見根據(jù)影像學(xué)資料探索A1 段發(fā)育不全與腦出血間可能存在關(guān)系的研究。 本研究回顧性探索A1 段發(fā)育不全與腦出血間可能存在的關(guān)系，為腦出血臨床防治提供更好的預(yù)防策略，從而進(jìn)一步預(yù)測(cè)腦出血風(fēng)險(xiǎn)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)性收集上海市第六人民醫(yī)院2017年1月至2019年7月期間所有診斷為腦出血患者神經(jīng)影像學(xué)資料。患者均經(jīng)頭顱CT/MRI 檢查明確診斷，并經(jīng)嚴(yán)格排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最后入組248 例（腦出血組），其中男 177 例，女 71 例。 另外選取同時(shí)期段有完善頭顱MRA 資料的中醫(yī)科住院患者作為對(duì)照組，與腦出血組男女性別1∶1 匹配。兩組患者既往無腦出血史，無應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物史。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①后循環(huán)腦出血；②創(chuàng)傷性或醫(yī)源性腦出血，硬膜下/外出血；③腦梗死后出血，即本次出血部位與既往急性腦梗死部位相近；④其他顱內(nèi)疾病致腦出血，如原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑤影像學(xué)檢查提示有明確顱內(nèi)血管狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、前循環(huán)開窗畸形存在。

1.2 臨床和影像學(xué)指標(biāo)

從患者病歷系統(tǒng)及醫(yī)技報(bào)告中獲取臨床數(shù)據(jù)，如性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史，從本次入院5 d 內(nèi)首次實(shí)驗(yàn)室報(bào)告中獲取總膽固醇，三酰甘油，高、低密度脂蛋白，載脂蛋白E，脂蛋白A。 由2 名影像科高年資醫(yī)師盲法讀片，完成雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1 段直徑測(cè)量，出現(xiàn)測(cè)量差異時(shí)由第3 名影像科醫(yī)師重新評(píng)估，并取得一致。 血管直徑在容積再現(xiàn)后圖像上用數(shù)字標(biāo)尺測(cè)量：在A1段起始、中部、末端三點(diǎn)處，垂直于血管方向［10］分別測(cè)量，取平均值；以較小A1 段直徑比較大A1 段直徑比值（D）表示，D≤0.5 認(rèn)為 A1 段發(fā)育不全［4］。 大腦前動(dòng)脈A1 段測(cè)量方法及判定標(biāo)準(zhǔn)見圖1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 兩組間A1 段發(fā)育不全發(fā)生率差異分析用卡方檢驗(yàn)。 單因素和多因素logistic 回歸分析評(píng)估A1 段發(fā)育不全與腦出血間相關(guān)性。 所有分析中P＜0.05 被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并計(jì)算變量比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）。

2 結(jié)果

圖1 大腦前動(dòng)脈A1 段測(cè)量方法及判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者一般資料見表1。 兩組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t 檢驗(yàn)，P=0.675）。兩組共 496 例患者中78 例（15.7%）A1 段發(fā)育不全，其中腦出血組 50 例，對(duì)照組 28 例，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。 腦出血伴A1 段發(fā)育不全患者出血好發(fā)于基底節(jié)、丘腦區(qū)（38 例），部分發(fā)生于額頂葉（11 例），極少發(fā)生于顳葉（1 例），且出血側(cè)在 A1 段優(yōu)勢(shì)側(cè)（26 例）、發(fā)育不全側(cè)（24 例）均勻分布（P＞0．05）。 兩組患者伴A1 段發(fā)育不全比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）（表 2）。

表1 兩組患者一般信息

表2 兩組患者大腦前動(dòng)脈A1 段發(fā)育不全比較 n

單因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，A1 段發(fā)育不全、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、高密度脂蛋白、載脂蛋白E 是與腦出血顯著相關(guān)的危險(xiǎn)因素（P＜0．05）（表3）；多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，即使在多個(gè)因素互相影響下，A1 段發(fā)育不全與腦出血仍呈相關(guān)性（P=0．004，OR=2．215）（表 4）。

表3 兩組單因素logistic 回歸分析結(jié)果

表4 兩組多因素logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

腦出血自定義以來，發(fā)病率并未呈下降趨勢(shì)，且預(yù)后不佳。 A1 段發(fā)育不全是Willis 環(huán)中常見的血管變異，越來越多研究報(bào)道了其與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生與破裂的關(guān)系。腦出血與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者出血部位不同，但發(fā)病機(jī)制上存在部分共同性。 A1 段發(fā)育不全是否也與腦出血存在相關(guān)性？近年來CTA和MRA 檢查技術(shù)越來越成熟，為本研究提供了技術(shù)支持。

腦出血作為一種進(jìn)行性小血管疾病的急性表現(xiàn)，多數(shù)發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈穿透性小動(dòng)脈分支處［6］。腦出血好發(fā)于基底節(jié)區(qū)，主要因?yàn)槎辜y動(dòng)脈為此處供血，其以近乎垂直方式由大腦中動(dòng)脈發(fā)出［11］，血流速度、壓力梯度、方向改變較大，從而更易對(duì)血管壁造成沖擊損傷，在高水平壓力下更容易破裂出血。分支小動(dòng)脈管徑細(xì)小，抗壓強(qiáng)度弱，在長(zhǎng)期不對(duì)稱血流沖擊下，還會(huì)形成微動(dòng)脈瘤，血流壓力發(fā)生波動(dòng)致微動(dòng)脈瘤破裂出血。 本研究患者中A1 段發(fā)育不全發(fā)生率為15.7%（78/496），且右側(cè)多于左側(cè)，這與既往研究結(jié)果相仿［3，12］。 A1 段發(fā)育不全被認(rèn)為可影響整個(gè)Willis 循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)，有研究通過構(gòu)建模型計(jì)算研究得出結(jié)論，A1 段直徑差大于50%時(shí)前交通動(dòng)脈血管壁受到的剪切力會(huì)顯著增加［13］。這種血流動(dòng)力學(xué)變化預(yù)測(cè)，同樣也存在于大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈，甚至頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支。 因此，A1段發(fā)育不全與腦出血關(guān)系可能是血管不對(duì)稱局部流入，增加血管壁上血流動(dòng)力學(xué)壓力所致［14-15］，進(jìn)而引起動(dòng)脈壁損傷或局部擴(kuò)張形成微動(dòng)脈瘤。

本研究期望A1 優(yōu)勢(shì)側(cè)可能遭受更大的腦出血風(fēng)險(xiǎn)，然而結(jié)果并未檢測(cè)到A1 段缺如與優(yōu)勢(shì)側(cè)間腦出血分布的顯著差異。 A1 段優(yōu)勢(shì)側(cè)好發(fā)前交通動(dòng)脈瘤，且與復(fù)發(fā)密切相關(guān)［4］，主要是由于其血管壁和動(dòng)脈瘤口承受A1 段供血血流的直接沖擊作用，而腦出血通常發(fā)生于大腦中動(dòng)脈分支供血的基底節(jié)區(qū)，與A1 段供血關(guān)系并不密切。 然而A1 段發(fā)育不全對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變的影響是客觀存在的，A1 缺如可能導(dǎo)致大腦半球側(cè)支循環(huán)衰竭，在長(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)不足情況下形成脆弱、 不成熟的側(cè)支血管，類似煙霧病穿通動(dòng)脈形成。 這些血管在血流沖擊下更易形成微動(dòng)脈瘤，或破裂出血。 A1 段發(fā)育不全對(duì)整個(gè)Willis 循環(huán)血流的影響是復(fù)雜的，血流動(dòng)力學(xué)在A1 劣勢(shì)側(cè)可能反而呈優(yōu)勢(shì)改變，或形成完全相反的血流，導(dǎo)致湍流發(fā)生。 由于出血往往發(fā)生在血流速度、壓力較大部位，一旦發(fā)生A1 段發(fā)育不全，需要檢測(cè)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈A1 段起始部位血流參數(shù)，以確定A1 段改變引起的Willis 環(huán)血流動(dòng)力學(xué)變化。

本研究中平衡了自發(fā)性腦出血最重要的危險(xiǎn)因素高血壓史，還排除了繼發(fā)性腦出血病因，如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死后出血、腫瘤、血管畸形等［16］，以及與前循環(huán)關(guān)系較弱的后循環(huán)腦出血；在研究相關(guān)性時(shí)除納入目標(biāo)危險(xiǎn)因素外，還將常見的腦出血危險(xiǎn)因素一同分析；單因素和多因素logistic 回歸分析結(jié)果均表明，A1 段發(fā)育不良與腦出血密切相關(guān)。

本研究依然存在局限性，如系回顧性設(shè)計(jì)，納入患者數(shù)量相對(duì)較少且為單中心研究，不可避免有抽樣誤差和選擇偏倚；盡管A1 段發(fā)育不全經(jīng)仔細(xì)評(píng)估，但容積再現(xiàn)測(cè)量法仍存誤差，同時(shí)由于掃描質(zhì)量、對(duì)比劑負(fù)荷、血流偽影差異，可靠評(píng)估依然困難。

本研究結(jié)論認(rèn)為，大腦前動(dòng)脈A1 段發(fā)育不全與腦出血關(guān)系密切，是腦出血的重要危險(xiǎn)因素。 這一發(fā)現(xiàn)為腦出血病因理解提供了新方向，為制定有效的腦出血預(yù)防措施提供了更多信息。 但腦出血并不具有按優(yōu)勢(shì)A1 段呈特征性分布，即與出血側(cè)和出血部位無相關(guān)性。 其潛在機(jī)制尚需通過血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)進(jìn)一步驗(yàn)證。