濾器置入后下腔靜脈閉塞，穿孔1 例

王天成，肖煜東，張子曙

下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）濾器（IVC filter，IVCF）是預防肺動脈栓塞的有效手段。 目前臨床上的廣泛應用［1］，但IVCF 在降低肺栓塞發生同時不可避免地會帶來與其相關的并發癥［2］。 近年來，有關IVCF 并發癥的報道越來越多，如 IVCF 變形、 斷裂、 移位、IVCF 內血栓形成及下腔靜脈穿孔、狹窄、閉塞等。 其中部分并發癥可引起嚴重的臨床癥狀，甚至導致死亡。 因此，為進一步提高處理，應對IVCF 并發癥的能力，現就1 例IVCF 導致的下腔靜脈閉塞，下腔靜脈穿孔的患者作一報道。

病例資料

患者男，75 歲。 因“左下肢腫脹伴跛行5年余”收入院。既往2013年因肺栓塞于外院行下腔靜脈濾器置入術。查體：左下肢浮腫，左足及踝關節周圍皮膚發黑，并可見多發潰瘍。腹部 CTV 示：IVCF 置入術后改變，考慮濾器穿孔，IVC 血栓形成（圖1）。雙下肢超聲示：雙下肢多發硬化并斑塊形成。左側股淺靜脈，腘靜脈，小隱靜脈，脛后靜脈，腓靜脈均可見陳舊性血栓。診斷：①IVCF 置入術后；②IVC 穿孔；③IVC 血栓形成；④右心衰；⑤左下肢靜脈陳舊性血栓。

手術及術后隨訪：患者入院后完善相關檢查，于入院3 d后行IVC 內球囊擴張聯合支架置入術。 手術過程簡述：右側股靜脈入路，先后置入5 F 短鞘及12 F 長鞘造影，造影顯示：IVCF 置入段管腔狹窄，IVC 部分閉塞，IVCF 周圍血栓形成，并可見大量側支循環，部分IVCF 支撐桿穿透下腔靜脈管壁（圖 1②）。 于 IVC 狹窄段用 14 mm×40 mm 球囊擴張至腰征消失，后置入 24 mm×45 mm Wallstent 支架（Boston Scientific Corporation，America）。 支架放置后，再次造影顯示原IVC 狹窄段血流通暢，側支循環大部分消失，并可見IVCF緊貼IVC 血管壁（圖1③）。 術后及出院后囑患者規律抗凝，并定期復查。 患者術后6 個月門診復查，左下肢腫脹及多發潰瘍均較前明顯好轉。 腹部CTV 示：IVC 支架內血流通暢，未見血栓形成，IVC 穿孔無明顯進展（圖1④）。 囑患者每半年進行腹部CT 檢查，了解支架內有無血栓形成，IVC 穿孔有無進展，有無累及周圍血管及重要臟器。

討論

IVCF 可以有效地降低肺動脈栓塞的病死率及復發率，目前已在臨床上得到廣泛應用，但是IVCF 同樣也存在著不足之處。 近年來，隨著濾器使用數量增加，臨床上面臨越來越多處理 IVCF 并發癥的問題，包括IVCF 變形、斷裂、移位、IVCF 內血栓形成及 IVC 穿孔、狹窄、閉塞等［3］。 其中，IVC 閉塞和穿孔是少見的并具有致死性的嚴重的IVCF 并發癥。

放置IVCF 后，下腔靜脈血栓可來自于遠端血栓的蔓延、IVCF 捕捉的血栓或者由于IVCF 本身所形成的血栓，最終將累及整個 IVC 管腔，造成 IVC 閉塞［3］。 據統計，IVCF 置入后 IVC 血栓形成的發生率約 2%～30%［4］，而 IVC 閉塞相對罕見，國外一項回顧性研究顯示，978 例放置IVCF 的患者中，只有 1 例出現 IVC 閉塞［5］。 另一項大型臨床研究顯示，2001年至 2008年1 718 例放置 IVCF 的患者中，只有 12 例患者出現 IVC 閉塞［6］。 IVC 閉塞的臨床表現包括雙下肢水腫及疼痛，若血栓累及至腎上靜脈，可引起腎功能衰竭，若血栓延伸至IVC 上方，則會增加肺動脈栓塞的風險。 因此，一旦發現IVCF 內血栓形成或IVC 閉塞，應當積極處理。 治療方案應根據IVCF 內血栓新鮮程度及負荷量來制定，包括抗凝、 導管溶栓、 機械取栓或球囊擴張、IVC 內支架置入等方式。艾文佳等［7］提出，對于急性期IVC 血栓，采用導管溶栓的方式效果較好；對于溶栓效果欠佳的負荷量較小的（＜1 cm）亞急性期IVC 血栓，采用8 F Guilding 導管吸栓的方式療效與安全性較好。 對于濾器血栓負荷量較大（血栓段＞正常段IVC 直徑50%）、或血栓超過濾器上方的病例，先在原濾器上方置入可回收式臨時濾器，再采用置管溶栓序貫大管徑導管吸栓的方式效果較好。 而對于病程較長的IVC 慢性血栓，單純溶栓治療的效果并不理想，往往需要結合球囊擴張，支架植入等血管腔內技術才能保證IVC 的通暢。

IVC 穿孔是指 IVCF 元件突出 IVC 管壁 ＞3 mm，進入IVC 腔周 或鄰近結構［8］。 IVC 穿孔可以發生于 IVCF 放置的過程中，也可以發生于IVCF 放置后。 部分學者認為后者的危險因素主要包括心臟搏動、呼吸運動和主動脈搏動（由于主動脈搏動和Valsalva 動作導致IVC 直徑的改變，從而導致IVC 穿孔）［9］。 此外，IVCF 的材質，形狀與結構，傾斜程度，放置時間，均是IVC 穿孔的危險因素。 IVC 穿孔的患者通常是無癥狀的，臨床上，對于無癥狀的患者，可采取保守治療，密切隨訪IVC 穿孔程度及與周圍臟器的關系。 然而，當IVC 穿孔累及周圍臟器時，也可導致嚴重的并發癥。 已有報道顯示IVC 穿孔可導致主動脈、腎盂、十二指腸穿孔及腹膜后血腫［10-13］。 對于出現嚴重并發癥的患者，應采取外科手術或血管腔內技術積極治療。

本例患者同時出現IVC 閉塞，IVC 穿孔，且年齡較大，一般情況較差。 考慮到IVC 穿孔尚未引起臨床癥狀，可暫且不作處理，目前首要治療任務為解除患者IVC 閉塞狀態，緩解患者左下肢腫脹癥狀。患者入院后3 d 行IVC 內球囊擴張聯合支架植入術，IVC 腔內支架在有效解除IVC 閉塞的同時，也將穿孔濾器壓迫至血管壁，降低了濾器的可移動性，從而增加了濾器的穩定性。 術后6 個月的隨訪，患者左下肢腫脹較前減輕，左下肢多發潰瘍較前減少，面積較前縮小。患者腹部CTV 顯示，IVC 支架內血流通暢，未見血栓形成，IVC 穿孔未見進展。

回顧性分析本病例，不同于其他IVC 閉塞患者出現的雙下肢腫脹癥狀，本例患者僅表現為左下肢腫脹，其原因可能是：①患者本身有左下肢靜脈陳舊性血栓，因此，左下肢靜脈血流較對側緩慢，靜脈回流較對側不暢，從而使左下肢更容易出現腫脹癥狀。 ②右側髂靜脈多發側支循環使得部分右下肢靜脈血流可以通過側支血管回流至右心房，這在一定程度上緩解了右下肢靜脈回流的壓力，延緩了右下肢腫脹癥狀的出現。 而在IVC 恢復通暢后，右下肢靜脈可通過IVC 回流入右心房，因此，原濾器遠端側支循環大部分消失。 左下肢靜脈也可經IVC 順利回流入右心房，靜脈回流壓力明顯減小，相應地，左下肢腫脹，潰瘍等癥狀也隨之好轉。 從本病例可以看出，血管腔內技術是應對IVCF 相關并發癥的良好手段。

綜上所述，盡管濾器可以有效預防肺動脈栓塞和降低肺動脈栓塞復發率，但與其相關的并發癥同樣是困擾臨床醫生的難題。 所以，濾器置入時應該嚴格遵循適應證，并且在濾器回收時間窗內，盡可能回收濾器。 而對于IVCF 置入后出現嚴重并發癥的患者，應采用外科手術或血管腔內技術積極治療。