ExoSeal 血管封堵器在肱動脈高位穿刺點止血中的臨床應用

劉玉龍，李承志，王曉白，張 紅，李王海，李明月，師貞愛，張 艷

隨著介入技術與材料不斷進步，腔內介入治療已成為外周血管疾病常規治療方法之一，并不斷開拓治療疾病范圍。 穿刺入路選擇是腔內治療第一步，以確定手術方案。 肱動脈“高位”穿刺指穿刺上臂內側中1/3、 肱二頭肌肌腱內側搏動最明顯處［1］。該技術可縮短穿刺點至病變血管距離，一定程度上克服現有腔內手術器材長度不足，更好地完成下肢動脈腔內成形術。 現收集暨南大學附屬第一醫院2015年9月至2019年5月采用左肱動脈高位穿刺入路行介入治療患者臨床資料，評估ExoSeal 血管封堵器用于肱動脈高位穿刺點止血的安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

納入患者53 例，均診斷為下肢動脈硬化閉塞。其中男 36 例，女 17 例，平均年齡（75.7±8.9）歲。 這些患者均因股動脈穿刺入路不佳，不得不選擇肱動脈入路。 為更好地將手術器械送至病變處，盡量選擇肱動脈高位穿刺。 根據穿刺點止血方式不同，將患者分為ExoSeal 血管封堵器組（ExoSeal 組）和手按壓止血組（MC 組）。 ExoSeal 組 37 例，男 26 例，女11 例，平均年齡（76.9±7.3）歲；MC 組 16 例，男 10例，女 6 例，平均年齡（72.9±10.0）歲。 患者術前由彩色多普勒超聲評估肱動脈穿刺點能否應用ExoSeal封堵器止血，需滿足穿刺部位血管直徑＞5 mm，穿刺道長度＞10 mm［2］。

1.2 設備和部分器材

Artis Zeego 或 Artis One DSA 機（德國 Siemens公司），6 F 穿刺套裝（日本 Terumo 公司），6 F 抗折長鞘（美國 Cook 公司），6 F ExoSeal 血管封堵器（美國 Cordis 公司）。

1.3 手術操作與止血

患者取仰臥位，左上肢伸直外展，局部麻醉后以18 G 穿刺針（日本Terumo 公司）穿刺上臂內側中1/3、肱二頭肌肌腱內側肱動脈，穿刺成功后置入6 F 血管鞘，術中交換置入6 F 90 cm 長鞘至腹主動脈下端，按外周動脈疾病腔內操作指南［3］行腔內治療。 術中均全身肝素化，持續監測出凝血指標。ExoSeal 組：穿刺點處交換置入 6 F 血管鞘，6 F ExoSeal 血管封堵器沿鞘管插至桿標記帶，后撤鞘管并與封堵器主體鎖定，后撤鞘管至封堵器主體指示窗雙白線變成雙黑線，扣動主體扳機釋放聚乙烯醇封堵插塞，完成止血（圖1）；MC 組：手按壓穿刺點處后，直接拔除鞘管。 分別記錄止血時間，止血成功后穿刺點加壓包扎，同側肘關節伸直制動，要求MC 組至少制動4 h，ExoSeal 組至少制動2 h，分別按實際制動時間統計。 術后分別應用ExoSeal 血管封堵器止血和手按壓止血。

圖1 ExoSeal 血管封堵器用于肱動脈高位穿刺點止血

1.4 臨床觀察和隨訪

觀察穿刺點加壓包扎后手指有無明顯缺血癥狀。 術后1 d、30 d 復查穿刺點周圍彩色多普勒超聲，并記錄相關并發癥。 術后 3、6、9、12 個月電話隨訪。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對患者一般資料進行統計學分析。 連續變量用獨立樣本t 檢驗，以均數±標準差表示，分類變量以例數（百分數）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后ExoSeal 組、MC 組平均止血時間、 平均制動時間比較見表1，ExoSeal 組止血時間、 制動時間明顯縮短（P＜0.05）。 圍手術期 ExoSeal 組出現皮下血腫（＜6 cm）1 例，穿刺點滲血1 例，并發癥發生率為 5.4%；MC 組出現皮下血腫（＜6 cm）1 例，穿刺點處假性動脈瘤（瘤徑3 mm）1 例，穿刺點滲血1 例，并發癥發生率為18.8%，ExoSeal 組并發癥發生率明顯低于 MC 組（P＜0.05），ExoSeal 血管封堵器肱動脈高位穿刺點處止血與純手按壓相比更安全。53 例患者分別隨訪3～12 個月，2 例皮下血腫患者1 個月后血腫基本吸收，1 例假性動脈瘤患者1 個月后彩色超聲復查假性動脈瘤基本消失，余患者隨訪時未見明顯并發癥發生，穿刺口愈合良好。

表1 兩組術后止血時間、制動時間比較

3 討論

本研究中選擇左肱動脈“高位”穿刺入路主要是因為患者主-髂動脈閉塞或主-髂-股動脈閉塞。這類疾病血管病變范圍廣泛，有的患者雙側股動脈閉塞，無股動脈穿刺途徑，有的患者經雙側股動脈入路未能成功開通閉塞血管，需經肱動脈途徑以雙向會師技術開通血管，完成手術。 肱動脈入路可治療腹主動脈、髂動脈及股動脈上段病變，但其肱動脈穿刺點至血管病變部位距離較長，尤其是伴發股淺動脈病變時，目前用于腔內治療的導管和支架等材料長度有限。因此，對部分髂-股動脈復合病變，需盡可能縮短穿刺點至病變遠端距離，選擇肱動脈高位穿刺入路，有助于更好地完成閉塞血管腔內重建。

傳統穿刺點止血方法為手按壓止血，雖操作簡單，但費時費力，尤其是對下肢動脈硬化閉塞癥患者，此類患者多有高齡、長期抗血小板治療、術中全身肝素化等特點。 文獻報道肱動脈高位穿刺入路可增加術后穿刺點相關并發癥［4］，有報道高達 23．1%［5］。 隨著科技不斷進步，越來越多血管閉合裝置（vascular closure device，VCD）或血管封堵器應用于臨床，改變了傳統壓迫止血模式。 目前在臨床上應用的VCD 有多種，相關文獻報道各種VCD 相關作用機制及原理各不同，但對股動脈穿刺點止血效果均受到肯定［6］。與傳統手按壓止血相比，VCD 具有止血時間短、制動時間短及安全有效等特點［7-11］，而對橈動脈穿刺點止血也有相同特點［12］。

ExoSeal 血管封堵器的工作原理，是在緊貼穿刺點動脈壁外的穿刺道內釋放聚乙烯醇插塞，插塞遇血能迅速膨脹3～4 倍，以機械性封堵血管穿刺口；聚乙烯醇插塞的網狀結構，可促進局部紅細胞和血小板聚集形成血栓，達到止血目的。 本研究選擇ExoSeal 血管封堵器，因其具備如下特點：①操作簡單易學，從視覺上掌握封堵插塞釋放時機，釋放更精準；②其工作原理是緊貼血管外穿刺道封堵止血，血管腔內無植入物，從而避免因植入物所致血管狹窄、閉塞或急性血栓形成等相關并發癥；③封堵止血材料為聚乙烯醇，可完全水解吸收，在體內無任何殘留，穿刺點可重復穿刺。 目前有關ExoSeal血管封堵器在肱動脈穿刺入路術后止血中應用的文 獻 報 道 少 見 。 2014年，Pieper 等［13］報 道 7 例ExoSeal 血管封堵器應用于肱動脈穿刺點止血，其中6 例封堵插塞成功釋放并止血效果良好，技術成功率為6/7。 本研究中53 例患者接受左肱動脈高位穿刺，其中ExoSeal 組血管封堵器止血37 例，均成功釋放聚乙烯醇插塞，MC 組手按壓止血16 例，均成功止血并加壓包扎，兩組技術成功率為100%；說明ExoSeal 血管封堵器操作簡單易行，技術門檻低，易于普及，在基層醫院也可開展此技術。 本組ExoSeal 組、MC 組平均止血時間分別為（3．3±1．4） min、（12．7±3．0） min，差異有統計學意義（t=-23．5，P＜0．05），說明ExoSeal 血管封堵器應用可明顯縮短穿刺點止血時間。 相較于股動脈穿刺點，肱動脈高位穿刺點更難止血，主要是因為肱動脈解剖位置較深，周圍無骨質、肌肉及韌帶固定，皮下組織疏松，肱動脈活動度大，手壓迫過程中血管易移位，故需按壓者長時間大力壓迫才能較好止血，而在此過程中患者舒適度差，還可能引起肱動脈遠端肢體急性缺血。ExoSeal 血管封堵器在釋放聚乙烯醇插塞后可快速封堵穿刺點血管外破口，穿刺點處稍加壓即可止血，明顯提高患者舒適度。本研究ExoSeal 組、MC 組術后平均制動時間分別為（3．1±1．2） h、（5．9±1．4） h，差 異 有 統 計 學 意 義 （t=-14．7，P ＜0．05），說 明ExoSeal 血管封堵器應用可明顯縮短術后制動時間，利于患者早期活動，相對減少住院時間。 本研究ExoSeal 組出現皮下血腫1 例，穿刺點滲血1 例，并發癥發生率為5．4%；MC 組出現皮下血腫1 例，穿刺點處假性動脈瘤1 例，穿刺點滲血1 例，并發癥發生率為18．8%。ExoSeal 組皮下血腫主要是術者在鞘管與血管封堵器主體鎖定后后撤速度過快，導致封堵器插塞未能緊貼血管穿刺點外口，而后壓迫時力度不夠所致，而MC 組皮下血腫主要是患者左上肢較粗，動脈搏動點觸及不明顯，拔除鞘管后未能及時有效地壓迫穿刺口，加之大力壓迫時患者不配合所致，這2 例在進一步加壓壓迫后血腫未進一步增大，并成功止血。 兩組皮下滲血的原因均為患者未能在規定的時間內嚴格制動，重新加壓包扎并對患者宣教后穿刺點未再滲血。 MC 組假性動脈瘤主要是患者左上肢瘦小，皮下組織松弛，加壓包扎后未能嚴格制動所致，在拆除包扎后可觸及搏動性包塊，彩色超聲證實為假性動脈瘤形成，隨后在彩色超聲導引下找到血管破口并重點對破口壓迫并包扎，3 d 后彩色超聲復查可見假性動脈瘤內血栓形成，血管破口處閉合。 ExoSeal 組術后并發癥發生率與MC 組相比明顯降低，增加了手術安全性。

ExoSeal 血管封堵器操作簡單，但在肱動脈應用過程中要多注意細節。 本研究應用ExoSeal 封堵器的體會和經驗總結如下：①應用中要求皮下穿刺道不少于10 mm，以保證安全釋放封堵插塞。 對皮下組織稀少、穿刺道短（＜10 mm）患者，可予減小穿刺進針角度（一般穿刺針與肢體平面角度＜30°），進而增長穿刺道。 ②插入封堵器前反復沖洗鞘管，確保鞘管內血流通暢，無血栓形成。 ③鞘管與封堵器主體鎖定后，以右利手為例，左手置于血管穿刺點處觸及血管搏動，右手緩慢后撤鞘管，直視封堵器指示窗，當雙白線變成雙黑線時馬上釋放封堵插塞，左手壓迫穿刺口后撤出鞘管和封堵器。 ④常規應用血管解痙藥物，如罌粟堿，避免血管痙攣引起相應并發癥。

綜上所述，在肱動脈高位穿刺入路手術患者中應用ExoSeal 血管封堵器止血是一種安全有效的方法，可明顯縮短穿刺點術后止血時間和制動時間，減少并發癥發生，亦可作為此類患者術后常規止血方式。