微創經皮椎弓根螺釘內固定對單純性腰椎骨折患者臨床療效、影像學指標及應激反應的影響

李寶元，張曉越，馮 偉，劉 康，楊維新

隨著建筑業及交通業的快速發展，由建筑及交通事故而引起的創傷性疾病明顯增多，其中腰椎骨折作為常見的骨折類型，占胸腰椎骨折的50%以上[1]。手術椎管減壓聯合內固定是目前治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷的有效手段，經長期實踐證實治療效果良好。但對于無神經損傷的胸腰椎骨折在治療方法、手術方式、手術適應證等方面仍存有一定爭議[2]。相關研究表示，采用傳統后路開放切開復位短節段椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折可縮短患者術后恢復時間，減少遲發性神經功能損傷、繼發脊柱后凸畸形等風險[3]。但經臨床長期應用發現，該術式對椎旁肌剝離較廣，可能造成失血過多，使肌肉失去神經支配，導致肌肉壞死、萎縮，出現遠期慢性腰背部疼痛、僵硬等并發癥。微創經皮椎弓根螺釘內固定治療對胸腰椎結構破壞小，可減少開放手術引發的術后并發癥，有效保證骨折復位[4-5]。故本研究對單純性腰椎骨折患者分別予傳統后路開放切開復位短節段椎弓根螺釘內固定及微創經皮椎弓根螺釘內固定治療，觀察2種術式對患者臨床療效、影像學指標及應激反應的影響，現報告如下。

1 資料及方法

1.1一般資料 選取2017年5月—2019年5月在本院治療的單純性腰椎骨折120例，按照治療方式的不同均分為研究組和對照組。納入標準：經影像學等檢查確診為單純性腰椎骨折者；無手術禁忌證者；無精神認知障礙及溝通障礙者；無凝血功能障礙者；臨床資料完整者。排除標準：對手術不耐受或不符合手術指征者；存在心、肝等重要器官嚴重疾病者；臨床資料欠缺或中途退出本研究者。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組單純性腰椎骨折患者基線資料比較

1.2手術方法 2組術前完善血常規、凝血功能、CT、MRI等檢查，在X線透視下確定傷椎部位進行復位。做以傷椎為中心的后正中切口體表標記，常規消毒鋪巾。

對照組采用傳統后路開放切開復位短節段椎弓根螺釘內固定治療。患者全身麻醉,取俯臥位，沿標記線正中逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，沿棘突兩側分離、牽拉椎旁肌肉，暴露傷椎及上下鄰椎椎板、關節突；應用C型臂X線機透視確定傷椎及椎弓根螺釘準確置入部位，采用Weinstein定位法確定進釘點，在傷椎相鄰的上下椎體依次置入4枚椎弓根螺釘。安放預彎的連接棒，利用置入的椎弓根螺釘再次術中復位，旋緊尾帽。C型臂X線機透視再次確定棒釘置入位置良好。沖洗切口，放置引流管，逐層縫合，術畢。

研究組采用微創經皮椎弓根螺釘內固定治療。麻醉及體位同對照組。在標記處外側1 cm做4個15 mm縱行手術切口，C型臂X線機透視下穿刺針穿刺至上關節突外上緣骨質并向內傾斜10°，使其與終板平行。正側位X線透視確保穿刺針經椎弓根刺入椎體內，去除套管保留導針。根據導針位置利用擴張器撐開軟組織，開口器開口并在傷椎上下相鄰椎體擰入4枚椎弓根螺釘，置棒器連接棒穿過螺釘釘尾，C型臂X線機術中透視復位滿意后擰緊螺母，拆除裝置，生理鹽水沖洗并縫合切口，術畢。

2組術后常規予抗生素、補液等對癥支持治療。引流2～3 d無異常后可拔除引流管，導尿管放置1 d左右可拔除。術后3 d復查X線觀察傷椎情況，3周后可鼓勵患者在專業醫生指導下行康復訓練。

1.3觀察指標及判定標準

1.3.1臨床療效[6]：顯效：治療后，X線檢查示骨折處椎體完全修復，腰部疼痛消失，患者可正常活動；有效：治療后，X線檢查示椎間隙狹窄，腰部疼痛基本消失，患者基本可正常活動；無效：治療后，X線檢查示椎間隙增寬，腰部疼痛癥狀未見明顯改善。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.3.2影像學指標：比較2組術前、術后1周及末次隨訪時(隨訪截止日期2020年5月30日)后凸Cobb角、傷椎前緣高度。

1.3.3應激反應指標：患者手術前后抽取肘靜脈血3 ml置于抗凝試管中，加入EDTA-K2抗凝，3000 r/min離心10 min后取上清液置于-80℃恒溫箱中待測。白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)采用酶聯免疫吸附試驗檢測，試劑盒購自上海紀寧生物科技有限公司。肌酸激酶(CK)測定采用比色法，試劑由北京博邁斯科技發展有限公司提供。

1.3.4圍術期指標：比較2組手術時間、術中出血量、術后24 h切口引流量、住院時間。

1.3.5術后并發癥：比較2組感染、腰背部僵硬、螺釘松動、神經血管損傷等并發癥發生情況。

2 結果

2.1臨床療效比較 研究組總有效率顯著高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組單純性腰椎骨折患者臨床療效比較[例(%)]

2.2影像學指標比較 術后1周及末次隨訪時研究組后凸Cobb角、傷椎前緣高度改善情況明顯優于對照組，且隨治療時間的延長2組上述指標改善情況更顯著，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組單純性腰椎骨折患者手術前后影像學指標比較

2.3應激反應指標比較 術后，2組IL-6、CRP、CK水平較術前明顯升高，但研究組IL-6、CRP、CK水平較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組單純性腰椎骨折患者手術前后應激反應指標比較

2.4圍術期指標比較 研究組手術時間、術中出血量、術后24 h切口引流量及住院時間均優于對照組(P<0.01)，見表5。

表5 2組單純性腰椎骨折患者圍術期指標比較

2.5術后并發癥比較 研究組術后并發癥總發生率明顯低于對照組(P<0.01)，見表6。

表6 2組單純性腰椎骨折患者術后并發癥比較[例(%)]

3 討論

腰椎是脊柱活動中關鍵的轉化區域，應力十分集中，相對于其他節段更易受到損傷。單純性腰椎骨折是脊柱損傷中常見的一種，多由外界暴力導致，常合并臟器受損，不及時治療可危及患者生命[7]。如何安全有效治療單純性腰椎骨折是目前臨床研究的熱點。

既往對于單純性腰椎骨折主張以保守治療為主，但臨床發現，保守治療后患者恢復時間長，且恢復后椎體后凸畸形率高，故臨床主張采用后路開放切開復位短節段椎弓根螺釘內固定治療[8]。相關研究證實，后路開放切開復位短節段椎弓根螺釘內固定可通過牽拉傷處骨折塊達到復位目的，實現骨折矯正[9]。隨著該方法的廣泛應用，其弊端也逐漸顯露出來，該手術暴露范圍廣、創傷大、術中需長時間牽拉肌肉，易導致患者肌肉功能下降出現神經壞死[10]。微創經皮椎弓根螺釘內固定治療對骨折部位影響小、術后恢復快，研究發現，該術式無須廣泛牽拉剝離椎旁肌肉，可減少對脊柱周圍血管及后方肌肉韌帶的損傷，有效恢復脊柱序列，提高了傷椎固定穩定性[11-12]。本研究結果顯示，術后1周及末次隨訪時研究組后凸Cobb角、傷椎前緣高度改善情況明顯優于對照組。高孟亮等[13]對中老年脊柱骨折患者予經皮椎弓根螺釘內固定手術發現，該術式視野清晰、創傷小、術后并發癥少、術后患者恢復快。

有研究顯示，手術屬于創傷性操作，易導致患者出現應激反應，引起炎性因子釋放、加重疾病進展[14]。IL-6作為機體炎癥與免疫應答的重要調節因子，廣泛存在于中樞神經系統中，具有神經修復等生理功能[15]。CRP是臨床常用的炎性應激指標，其水平升高與創傷嚴重程度呈正相關。另有研究發現，CK分布于骨骼肌、心肌、腦、胃腸道平滑肌、甲狀腺、肺組織中，當創傷性刺激或缺氧、缺血后可導致肌細胞破損，細胞酶釋放入血，引起血清CK升高，故臨床將CK作為判定應激損傷的有效指標之一[16-17]。本研究結果顯示，研究組術后IL-6、CRP、CK水平明顯低于對照組，說明微創經皮椎弓根螺釘內固定治療可減輕單純性腰椎骨折術后患者應激反應。

綜上，微創經皮椎弓根螺釘內固定治療單純性腰椎骨折臨床效果顯著，可顯著減輕機體應激反應，改善后凸Cobb角及傷椎前緣高度，且安全性高。