器官移植患者醫院感染防控措施查檢單的應用管理

洪 芳，俞 超，高春華，王 輝，趙丹丹，黃曉玲

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

器官移植后，受者處于免疫功能低下狀態，是感染的高風險人群，其對感染性疾病的抵抗力尤其低下。一旦發生感染，多數病情危重，治療復雜，花費昂貴，而感染本身及抗生素應用還會影響移植器官的功能[1]。器官移植患者術后前期通常需在ICU進行嚴密監護，渡過移植物與受體的適應期，而ICU是醫院感染的高發部門，各種耐藥菌及導管相關感染發生率較高，使用查檢單的方式可以在短時間內對重要環節進行質量檢查，第一時間查漏補缺，以保證安全，其最早應用于航空業[2]。為保障患者在ICU住院期間醫療護理安全，規避不必要的醫院感染風險，浙江大學醫學院附屬第一醫院ICU以安全查檢的方式自行設計針對器官移植患者的醫院感染防控護理措施查檢單，對醫院感染防控措施各條目進行相應分類，并加以執行，取得了較好的臨床效果，現報告如下。

1 查檢單的設計

查檢單作為質量管理工具，近些年被醫院管理者引進，用于提高醫療護理質量。ICU集中了170余種治療護理操作，各類安全查檢表已覆蓋于臨床危重患者管理的多個方面[3]。根據中華人民共和國衛生行業標準WS/T592-2018《醫院感染預防與控制評價規范》[4]，同時查閱ICU預防醫院感染措施的相關文獻[5-6]，結合科室規章制度，設計器官移植患者醫院感染防控護理措施查檢單(簡稱查檢單)。查檢單眉欄部分包括日期、患者姓名、住院號、床號、診斷、護士簽名等，查檢表執行項目分6個維度，分別為手衛生、皮膚清潔、口腔清潔、導管管理、飲食管理、周圍環境清潔消毒。具體內容見表1。

表1 器官移植患者醫院感染防控措施查檢單

2 臨床應用

2.1 移植護理團隊成立與培訓

科室內成立器官移植亞?？谱o理團隊，團隊成員共12人，分別由N4護士(在同一?？瓶剖夜ぷ鳌?0年且通過醫院相關考核)1名，N3護士(在同一?？瓶剖夜ぷ鳌?年且通過醫院相關考核)6名，N2護士(在同一?？瓶剖夜ぷ鳌?年且通過醫院相關考核)5名組成，主要負責器官移植術后患者護理工作，對團隊成員進行集中培訓。其中N4護士作為該團隊的組長，在護士長的指導下共同制定相關培訓計劃，課程設置12學時，每次2學時，共6次，按計劃一個月完成醫院感染控制、器官移植?？谱o理、移植后免疫治療、查檢單使用方法和檢查操作等方面培訓內容，邀請醫院感染管理專家和心臟與肺移植醫療專家進行授課。每次培訓后行理論考核，不定時進行床邊抽查，結果由護士長、護理組長進行點評。通過培訓，團隊成員均掌握了查檢單的使用方法和查檢的具體操作內容，并能熟練按查檢單要求進行護理操作及質量查檢。

2.2 查檢單使用方法

考慮到查檢單的執行對象涉及醫生、護士、工勤人員及家屬，因此該查檢單的填寫由團隊成員所擔任的管床護士負責完成，組長負責督查完成質量。查檢單執行流程：對收治的器官移植患者，入科當日即啟用此查檢單，每日由管床護士將當日的查檢單放置于患者床邊。各執行者分別落實查檢單上列出的具體內容，每班管床護士對照查檢單所列項目，對器官移植患者的各項醫院感染防控措施逐項查檢，每項查檢完成后在相應“□”內打“√”，如果未執行某項措施，應在相對應“□”內打“×”，并注明原因，盡可能做出彌補，例如患者因外出檢查或其他治療原因，中斷了11：00的口腔護理，應延后時間有效落實口腔護理。為保證查檢的連續性和有效性，交接班時由管床護士對照查檢單逐一交班，交班者確保本班的各項措施均已落實完成，接班者熟悉下一班需執行的項目，并按時完成，確保查檢單內容無遺漏。當移植患者離開ICU后(轉科、出院或死亡)，當班管床護士將該患者所有查檢單統一放置到指定處，由護理組長對所有回收的查檢單按時間順序進行整理，并檢查填寫規范性，存檔2年。

2.3 質量控制

由護士長主持，移植亞?？谱o理團隊每月底舉行一次例會，主要反饋本月收治的器官移植患者的護理情況。組長反饋本月查檢單的落實情況及完成質量，鼓勵團隊成員提出進一步改進和修正的建議。如患者撤離呼吸機改為經口飲食后，增加“餐具使用前是否消毒”的選項，避免患者因餐具不潔引起腸道感染及腹瀉。組長加強對工勤人員的監督，試紙測定施康消毒液配置的濃度是否符合規范，并拍照上傳醫院感染管理群，以保證清潔消毒的效果。查檢單的填寫規范同時也被納入質量監控范圍，從落實到監督再到反饋，真正將查檢單用到實處。每季度，由組長統計查檢單的發放總數及有效回收總數，并計算回收率與各項目執行率。

3 結果

2017年共收治器官移植患者27例，2018年共收治器官移植患者29例；兩年累計發放查檢單1 401張，回收1 288張，總回收率為91.93%，2018年起對查檢單的使用規范實施統一培訓管理后，回收率由2017年89.57%上升至2018年94.17%。同時對比分析了實施前后查檢單中所涉及的6個項目的執行率：其中手衛生的執行率從90.07%上升至98.21%，皮膚清潔的執行率從80.57%上升至93.35%，口腔清潔的執行率從78.92%上升至84.47%，導管管理的執行率從90.92%上升至95.42%，飲食管理的執行率從75.12%上升至82.82%，周圍環境清潔消毒的執行率從81.97%上升至86.67%。2017年器官移植患者中2例患者痰液培養為肺炎克雷伯桿菌，1例患者痰液培養為鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌；2018年器官移植患者中2例痰液培養為肺炎克雷伯桿菌。2017年至2018年所有入住ICU的器官移植患者均未在血培養及尿培養中檢出陽性菌。

4 體會

4.1 查檢單可提高工作效率確保護理質量

查檢單可以在短時間內對重要環節進行質量檢查，提高工作效率，從而最大程度的保障患者醫療護理活動的安全執行[7]。隨著查檢單在臨床使用時間的推移，對器官移植患者進行保護性隔離，嚴格執行醫院感染相關措施的意識在ICU日常工作中得到潛移默化的提升。通過查檢單的應用及組長抽查監督，有效保障了醫院感染措施的落實。由于受器官供體和自身移植條件的限制，臨床往往為不定期收治，某一時間段移植患者較集中，而接下來很長一段時間幾乎無移植手術，導致護士對該類患者的護理缺少溫故而知新的機會。查檢單的設計和應用能使護士明確器官移植患者在醫院感染防控方面的具體護理行為。醫院感染防控涉及接觸患者及為該患者服務的各個群體，包括醫生、護士、家屬、工勤人員，需要時時監督執行情況，并且有反饋的長效機制，如此才能保障執行質量。查檢單的設計和應用及移植護理團隊的架構和職責，在移植患者預防醫院感染上能確保工作流程順暢，提高工作效率，保證醫療安全與護理質量。2017年1月至2018年12月期間，查檢單回收率呈正性提高。查檢單填寫的完整性提高，說明其正逐漸被臨床認可，成為護理移植患者的一項工作習慣。

4.2 查檢單能提高醫院感染防控的有效性

查檢單的設計主要目的是便于管理移植患者的醫院感染防控，降低醫院感染發生的風險，提高移植患者存活率。有針對性地將各執行者進行工作重點分類，在落實措施時更有效。例如護士需關注的措施主要從所有執行者的手衛生、患者個人衛生包括皮膚、口腔、導管等方面細化；對家屬的要求主要為探視的注意事項，如接觸患者時的手衛生，提供清潔生活用品；對工勤人員的要求則是具體落實周圍環境的清潔消毒措施。手衛生居醫院感染防控首位，是ICU護理質控一項必不可少的敏感指標[8]。器官移植患者由相對固定人員特級護理、單間隔離，手衛生依從性更易達標。導管感染也是ICU醫院感染目標監測的主要內容，無論是否為器官移植患者，醫護團隊都會重點關注[9]。結果顯示對查檢單的使用實施規范培訓管理后手衛生執行率為98.21%，其次為導管管理95.42%。執行率較低的有飲食護理項目82.82%與口腔清潔84.47%，因危重患者多數行機械通氣，常行腸內營養支持，對口腔護理有效性及不潔管飼或攝食餐具引起的腸道感染關注度欠缺。皮膚清潔項目中，近年來推行ICU患者無盆化擦拭以降低皮膚表面菌落數[10]。本研究在器官移植患者中取消臉盆、毛巾使用，改用消毒沐浴濕巾對患者進行全身清潔，秋冬季消毒沐浴濕巾使用前先放入加熱器加熱后再使用，增加患者舒適度，執行率從實施前80.57%上升至93.35%。期間盡管有患者發生肺部感染，痰培養和肺泡灌洗液培養陽性，但在ICU未發生因嚴重醫院感染影響疾病轉歸的不良事件。

4.3 不足與展望

從研究設計上缺少了前瞻性的對照試驗，以期證明器官移植患者醫院感染防控措施查檢單的有效性，包括是否能減少多重耐藥菌感染率、減少ICU住院日、降低醫療費用等；就查檢單內容而言，按目前臨床實踐推薦羅列了相關查檢項目，但醫院感染防控的具體內容不是一成不變的，隨著新證據出現查檢內容也將不斷更新。查檢單不僅適用于醫院感染防控，未來還可應用于護理器官移植患者的其他方面，進一步推進移植護理團隊建設，形成移植護理文化，亦可推廣到護理工作的其他領域，為提高護理質量與患者治療效果起到一定輔助作用。