西南地區糖尿病視網膜病變遠程系統篩查應用研究

裴利 黃霄，2 米秋霖 蹇文淵,2

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病常見的微血管并發癥之一，也是處于工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病[1]。30多年來，我國成人糖尿病患病率顯著增加，2013年我國慢性病及其危險因素監測顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%[2]。隨著糖尿病患者的增多，DR的患病率、致盲率也逐年升高，嚴重影響著患者的視功能和生存質量。

防治DR的關鍵是早期發現、早期診斷和早期治療?！吨袊?2型糖尿病防治指南》要求，應定期對患者進行 DM 并發癥篩查。其早期發現眼部并發癥可以使患者得到及早診斷，及時治療，降低視力損傷，有效降低 DR 致盲率最[3]。但是，目前國內多數DR患者并未接受過早期且定期的篩查，而是在出現了威脅視力的 DR才到醫院就診。一項研究顯示我國真正得到早期診斷的DR患者比例不到20%[4]。造成這種狀況的主要原因：大部分糖尿病患者和部分基層衛生工作者缺乏DR疾病知識，缺少有經驗的防治人員，檢查儀器和設備不足等[5]。隨著互聯網技術的飛速發展，可使用遠程醫療技術實現DR篩查。本研究運用遠程篩查技術及信息化傳輸方法，整合本區域醫療資源，構建省市縣區及基層衛生服務中心四位一體的DR防治遠程篩查系統，開展糖尿病患者眼健康篩查，探討其應用價值，以利于形成區域糖尿病眼病防治協作網。

1 資料與方法

1.1研究對象及遠程篩查系統

面向各級合作機構糖尿病患者，病例選擇標準：①患者既往確診有糖尿病病史；②意識不清，不能配合患者排除。

以免散瞳數碼眼底照相機和計算機網絡技術為基礎，構建省市縣區及基層衛生服務中心四位一體的DR防治遠程篩查系統，建立篩查-遠程診斷-分級轉診-治療-社區隨訪-健康管理的模式。

操作流程：(1)由合作的各級衛生單位工作人員對進行檢查的糖尿病患者完成病史收集、雙眼視力檢查、眼底照相，接入四川和生視界醫藥技術有限公司開發的基于云平臺的DR遠程篩查系統自動上傳。(2)遠程系統自動判斷結果，再由讀片工作人員進行審核，診斷、分級及提供處理建議；(3)各單位工作人員從DR平臺系統接收到閱片結果，將處理建議反饋給糖尿病患者，并將需要轉診的DR患者向上級轉診。2級及以上綜合醫院或眼科專科醫院在接收轉診患者并完成治療后，再通過平臺將治療康復期患者轉回基層醫療衛生機構。

質量控制：篩查前，對協作機構眼科醫師及輔助檢查醫師進行眼科檢查設備、云平臺系統使用方法的培訓，統一眼病診斷標準(DR診斷和分級標準)，處理方案規范化等；加強監督檢查。

1.2閱片方法

由各醫療機構通過平臺云服務器上傳每個患者1張以視盤為中心,1張以黃斑為中心的圖像，單張眼底像及外眼像的質量標準見參考文獻[6-7]。采用和生視網膜量化分析系統(Healthsun Retinal Image Quantification Analysis，HIQA)半自動化定性閱片。

閱片結果包括閱片報告(對上傳的圖像進行陽性改變及具有鑒別診斷價值陰性改變的描述)、閱片診斷(根據視力、病史、主訴、眼壓及眼底等圖像表現等作出的初步診斷)、閱片建議(對進一步檢查、處理及治療提出的建議)三個部分。

本研究采用 2002 國際DR 嚴重程度分級標準作為診斷標準[8]:分為無 DR、輕度NPDR、中度 NPDR、重度 NPDR 和 PDR。

閱片處理意見：無糖尿病視網膜病變患者及輕度 NPDR 患者建議 1 年后隨診；中度非增生性糖尿病視網膜病變(NPDR)患者 6 個月隨診；屈光間質嚴重不清的患者、重度 NPDR 及以上患者建議需要到上級醫院就診進一步治療。

1.3統計學方法

采用SPSS 20軟件進行統計描述，計數資料采用卡方檢驗，計量資料不滿足正態分布，采用非參數檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1一般資料

本次研究于2018年6月至2018 年12月納入23家各級醫療機構糖尿病患者共5921例(男2546例，女3375例)，年齡58.74(28.70歲，其中DR患者1045例(男541例，女504例)，年齡64.92(49.76歲，DR患病率為17.6%。

2.2遠程閱片診斷結果分析

5921例患者11842眼中，獲得清晰圖像11140眼(94.97%)，可分析眼底照片。其中1125只眼眼底無異常(10.09%)，具有DR改變者2055眼(18.45%)，輕度NPDR者325眼(2.92%)，中度NPDR者1596眼(14.32%)，重度NPDR者124眼(1.11%)，PDR者10眼(0.89%)；屈光介質渾濁者2283只眼(20.49%)；動靜脈交叉壓跡者1336眼(11.99%)；眼底具有近視弧形斑改變5274只眼(47.34%)；其他眼病者310只眼(2.78%)。見表1，表2。

圖1 DR遠程篩查流程示意圖

表1 不同眼底改變比例

表2 DR分期占總眼數比例

2.3不同醫療機構患者構成比比較

將登記了信息的共1037名DR患者分組為縣區及以下醫療單位與大型綜合醫療單位進行分析，DR患者存在在年齡、病程差異，差異有統計學意義(為P<0.05)。見表3。

表3 不同機構DR患者信息比較

3 討論

遠程醫療將計算機技術、通信技術以及多技術和醫療技術相結合，是提升基層醫院診療水平的有效途徑之一。遠程醫療技術同樣適用于DR篩查，可有效避免致盲和勞動能力喪失，對降低公共服務機構和患者的疾病負擔具有重要的社會意義。

3.1國內外DR遠程篩查現狀

國外對DR遠程篩查系統的研究正日趨成熟，甚至在部分地區已經常規開展，各國構建的DR遠程篩查系統略有差異。一些國家如美國、瑞典、冰島、英國等[9-10]，已建立并實施了全國性的遠程篩查，英國 National Health System Diabetic Eye Screening Program(NDESP)是全世界范圍內第一個政府級別的糖網篩查監控項目[11]。美國建立了全國性和區域性的篩查系統，如TOSLIN VISION NETWORK(JVN)、EyePACS遠程診斷系統Digiscope遠程診療項目等[12-14]，還將JVN用于印度DR遠程篩查。法國Massin等進行了區域DR遠程篩查系統的構建[15]。加拿大由于地廣人稀，Boucher等的研究則將由移動DR篩查車定期在社區中流動獲取糖尿病患者眼底照片[16]。均認為DR遠程篩查是一種準確、便捷、經濟且患者依從性高的篩查方法。

我國眼科醫療資源分布不均，從事眼底病專業醫師人數少且多分布在大醫院。不同程度的 DR可通過眼底彩照客觀記錄與遠程傳送，基層單位眼底照相、閱片中心遠程閱片的模式對于可改善 DR 的防控效率。我國目前也在部分地區進行了糖網的遠程醫療。例如，北京市西城區德勝社區衛生服務中心建立社區DR遠程篩查系統[17]，上海市北新徑社區糖尿病視網膜病變遠程篩查系統[18]均在社區進行了傳統檢查法與眼底照相法的對比研究，證實DR遠程篩查系統高效、便捷、隨訪率高，并進行了成本分析比較，表明DR遠程篩查系統更經濟。我國不同地區DR遠程篩查患病率有差異，如遼寧撫順社區調查報告糖尿病視網膜病變患病率為43.4%[19]，上海浦東新區視網膜病變患病率為21.4%[20]。在我國基于社區的DR遠程篩查目前均為區域性篩查，開展比較好的主要在北京、上海，西南地區尚未有本區域大規模覆蓋社區的DR遠程篩查。

3.2結果分析

此次篩查中DR患者多為中老年，基層醫療機構與非基層醫療機構患者年齡和病程差異大，可以看出基層醫療機構DR患者年齡較大，病程較長，與患者教育文化經濟水平有關，縣鄉區的大部分居民對糖尿病并發癥的認知不足，疾病健康教育仍亟需普及。DR患病率17.6%，患病率低于既往一些研究所報道的25%～38%[21]，可能是地域性差異、經濟發展、人民生活水平的提高及生活方式改變等因素產生的差異。閱片結果顯示不同分期所占人數比例不一致，主要篩查診斷出的為中輕度非增生期，表明DR遠程篩查可提高DR早期發現早期治療的比例，但同時也是此次研究中轉診率低的原因。多數研究都報道DR遠程篩查系統能大大提高糖尿病患者參加定期DR篩查的依從性。在本次DR閱片篩查診斷中，接近1/2的患者存在屈光不正，同時1/10具有動脈硬化眼底改變，提示可能患有高血壓病，與張琪等人2016年關于遠程眼科閱片篩查疾病譜報道一致。

實現疾病遠程篩查，構建大型醫院與社區醫療機構相結合的新型醫療網絡，是新形勢下醫療衛生體制改革努力的方向。我們創新性的構建了省市縣區及基層衛生服務中心四位一體的DR防治遠程篩查系統，通過完善的基于互聯網的云平臺，將基層醫療衛生機構、專業的眼影像分析診斷中心與2級及以上綜合醫院或眼科?？漆t院聯系起來。覆蓋面廣，開發軟件半自動化讀片，提高閱片結果的客觀性，降低閱片中心眼科醫師的工作負荷。通過以上前期工作表明該DR防治遠程篩查系統具有實用性，能滿足本區域內DR患者篩查的需求。

3.3展望

本次研究不足樣本量尚小，隨診最長僅1年，我們需要繼續擴大西南地區(特別是偏遠地區)的DR遠程篩查工作，觀察患者的隨訪率及 DR 的進展。其次閱片中僅使用系統進行半自動化閱片，仍需人工閱片，易受個人經驗及其他主觀因素影響。自動化讀片是提升DR遠程篩查系統效率的有效手段，未來方向是研發或引進以期實現完全自動化的人工智能對 DR 的評估技術。另外常規以免散瞳眼底相機拍攝眼底彩色相片用于DR篩查，存在眼底照片由于瞳孔、屈光介質原因成像不清晰等先天不足，且攝像范圍小，無法評估黃斑水腫。隨著美國SmartScope、韓國Portable Eye Examination Kit (PEEK)等系統[22-23]將眼底照相與智能手機相結合，未來圖像采集及分析設備將朝便攜化，智能化發展，可基于已有的技術，考慮開發同時融合有超廣角歐堡、OCT等功能的綜合攝像儀以及構建一站式評估閱片系統平臺。

雖然我國關于遠程醫療在糖尿病視網膜病變篩查和管理中的作用目前仍有爭議，多項研究得出的結論并不一致。但DR遠程篩查系統除了前期構建費用較高之外，具有準確、便捷、采集端所需人員專業水平要求低、易于培訓操作的特點，可廣泛推廣到我國大多數無專業眼底病專科醫師的基層醫療機構，我們考慮把DR遠程篩查系統整合入區域醫療聯體或專科醫聯體，形成區域DR防治協作網。未來希望我國有國家統一的篩查隨訪系統與區域DR防治協作網相對接， 信息互通，覆蓋全民，利于推進我國DR防盲工作。