橈動脈橋在合并糖尿病的冠狀動脈多支病變患者中的應用研究

沈劉忠，胡盛壽，劉盛，熊輝，吳岳，瞿建宇

不同報道顯示，25%～40%冠心病多支病變患者合并糖尿病[1-2]。最新的隨機對照研究提示，對于這類患者，冠狀動脈旁路移植術（CABG）仍是最佳的再血管化治療策略[3]。橈動脈位置表淺，易于獲取，遠期通暢率優于大隱靜脈，是CABG常用的血管材料[4]。但當前在合并糖尿病的冠狀動脈多支病變患者中應用橈動脈橋的報道仍較為有限。本研究旨在比較合并糖尿病與無糖尿病的冠狀動脈多支病變患者應用橈動脈橋的早期及遠期隨訪結果，探討其安全性和有效性。

1 資料與方法

入選標準：收集2008年1月至2018年1月在我院采用橈動脈橋行單純CABG的686例患者資料，其中合并糖尿病患者284例為合并糖尿病組，402例無糖尿病患者為無糖尿病組。入選標準：采用左胸廓內動脈作為第一橋血管材料并吻合于左前降支；橈動脈近端吻合于升主動脈，遠端與非左前降支靶血管吻合。糖尿病的診斷標準：（1）糖化血紅蛋白≥6.5%，空腹血糖≥7.0 mmol/L；（2）口服糖耐量試驗時2小時血糖≥11.1 mmol/L；（3）伴典型癥狀患者，隨機血糖≥11.1 mmol/L。1型或2型糖尿病均納入本研究。

橈動脈評估及取材：常規采用多普勒超聲進行橈動脈取材前評估，具體標準在我們既往文獻[5]中已有報道。簡述如下：直徑≥1.5 mm，沒有粥樣硬化、管腔狹窄及畸形；按壓橈動脈時，拇指主要動脈血流存在，尺動脈血流代償性增加。需血液透析、橈動脈造瘺、合并雷諾綜合征等均視為采集禁忌。優先選取非優勢側橈動脈，嚴格采用“no touch”技術帶蒂獲取。

手術及隨訪：手術均采取胸骨正中切口，橈動脈優先與狹窄75%以上的靶血管進行吻合，術后常規使用鈣拮抗劑預防橈動脈痙攣。所有出院患者于出院后3、6和12個月通過門診隨訪，以后每半年隨訪1次，未至門診復查患者通過電話隨訪。比較合并糖尿病組與無糖尿病組的CABG患者術后住院結果，包括血制品使用率，術后呼吸機使用時間、重癥監護室（ICU）停留時間、新發心房顫動比例等。本研究主要終點為中遠期隨訪期間主要不良心腦血管事件（MACCE）,包括全因死亡、心肌梗死、腦血管事件及再血管化事件。

統計學分析：采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示并采用卡方檢驗，應用Kaplan-Meier法比較兩組患者中遠期隨訪期間總體MACCE 發生率、全因死亡率、心肌梗死、腦血管事件及再血管化事件發生率。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較（表1）

合并糖尿病組既往心肌梗死比例高于無糖尿病組（P=0.021），其余基線資料差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組患者術后住院期間結果（表 2）

兩組患者手術時間、總引流量、血制品使用率、二次開胸止血比例、主動脈內球囊反搏（IABP）比例、透析比例、術后ICU停留時間、呼吸機使用時間及術后住院時間，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。合并糖尿病組術后新發心房顫動比例顯著高于無糖尿病組（29.9% vs.18.9%，P＜0.001）。

2.3 兩組患者術后30天隨訪結果（表3）

所有患者于術后30天完成門診或電話隨訪，隨訪資料均完整。合并糖尿病組與無糖尿病組相比，全因死亡（0.7% vs.0.8%，P=0.949）、心肌梗死（1.1%vs.1.0%，P=0.105）及再血管化事件（0.4% vs.0.3%，P=0.805）發生率，差異均無統計學意義。合并糖尿病組腦血管事件發生率顯著高于無糖尿病組（1.8%vs.0.5%，P=0.032）。合并糖尿病組總體MACCE發生率大于無糖尿病組（3.9% vs.2.5%，P=0.299），但差異無統計學意義。

2.4 兩組患者中遠期隨訪結果

至2019年6月，共完成隨訪634例，隨訪率92.4%。平均隨訪時間達（66.4±17.6）個月。中遠期隨訪期間，合并糖尿病組和無糖尿病組全因死亡率分別為5.8%、5.1%，心肌梗死發生率分別為5.4%、4.8%，再血管化事件發生率分別為3.5%、2.9%，腦血管事件發生率分別為7.7%、4.3%，總體MACCE發生率分別為22.3%、17.1%。應用Kaplan-Meier法比較兩組患者中遠期隨訪期間各類不良事件發生率，總體MACCE發生率、全因死亡率、心肌梗死及再血管化事件發生率，差異均無統計學意義（P均＞0.05），合并糖尿病組腦血管事件發生率顯著高于無糖尿病組（P＜0.0001）。

表1 兩組患者基本資料比較[例(%)]

表2 兩組患者術中、術后住院期間結果[例(%)]

表3 兩組患者術后30 天隨訪結果[例(%)]

186例患者（合并糖尿病組61例，無糖尿病組125例）在術后（57.0±18.1） 個月經冠狀動脈造影或冠狀動脈CT復查。結果顯示，合并糖尿病組患者橈動脈橋血管通暢率顯著高于大隱靜脈橋血管（83.6%vs.62.3%，P=0.008）；合并糖尿病組患者與無糖尿病組患者相比，大隱靜脈橋血管通暢率顯著降低（62.3%vs.80.8%，P=0.006），橈動脈橋血管通暢率差異無統計學意義（83.6% vs.87.2%，P=0.507），見表4。

表4 兩組186例患者橋血管通暢率[例(%)]

3 討論

在真實世界中，大隱靜脈仍是繼左胸廓內動脈后最常用的橋血管材料。來自美國胸外科醫師協會（STS）數據庫資料顯示，既往十年北美地區的CABG患者中，90%患者應用大隱靜脈作為第二橋血管，不足6%的患者應用了橈動脈等第二根動脈橋血管材料[6]。在合并糖尿病的患者中，采用橈動脈橋的臨床報道則更為有限，直接限制了該技術的推廣應用。

2016年STS動脈橋血管臨床應用指南中明確建議，選擇橈動脈作為橋血管材料，術前需嚴格評估管腔質量及側支循環，術中首選吻合于重度狹窄的靶血管，同時術后采取適宜的抗痙攣策略[7]。Zou等[8]的研究顯示，糖尿病患者橈動脈的生物學特性和超微形態結構不及無糖尿病患者，因而對于擬采集橈動脈的糖尿病患者，需更加注意術前對手部側支循環和橈動脈自身質量的評價。對于擬采集橈動脈的糖尿病患者，我們推薦采用多普勒超聲作為術前常規評估方法。傳統的Allen試驗完全通過肉眼主觀判定顏色改變程度，無法定量評估[5，9]。而通過多普勒超聲可直接評估橈動脈自身管腔質量及側支循環水平。我們既往的研究結果也顯示，通過充分的術前評估，高齡、糖尿病患者中獲取的橈動脈仍能保持較高的質量[5]。

本組患者橈動脈均吻合于狹窄＞75%的靶血管，術后常規使用鈣拮抗劑預防橈動脈痙攣，通過以上綜合措施，在合并糖尿病患者中應用橈動脈橋仍可取得較好的遠期效果[10-11]。術后平均（57.0±18.1）個月的造影或CT復查結果也顯示，合并糖尿病組患者橈動脈橋血管通暢率顯著高于大隱靜脈橋血管（83.6% vs.62.3%，P=0.008）。與無糖尿病組患者相比，合并糖尿病組橈動脈、左胸廓內動脈等動脈橋血管材料通暢率雖略有下降，但差異均無統計學意義（P均＞0.05）；Deb等[12]報道了233例橈動脈7.7年的造影隨訪結果也顯示，在合并糖尿病患者中，橈動脈橋血管通暢率顯著高于靜脈橋血管（95.2% vs.74.7%，P=0.004），同樣證實了動脈材料對于高血糖及粥樣病變進展更好的耐受能力。這也提示我們，在合并糖尿病患者中適當增加多支動脈橋、全動脈橋策略的應用，有望帶來更好的橋血管遠期通暢率。良好的遠期通暢率也是本研究中合并糖尿病患者在長期隨訪中再發心肌梗死及再血管化發生率較低的基礎。

已有眾多研究提示，多支動脈橋的應用可有效改善合并糖尿病的CABG患者遠期預后[13]。本研究平均超5年的隨訪結果也顯示，合并糖尿病患者應用橈動脈橋仍可取得較好的遠期生存率（94.2%）。同時也需注意到，合并糖尿病組患者術后新發心房顫動比例顯著高于無糖尿病組，這也是術后30天合并糖尿病組腦血管事件發生率高于無糖尿病組的主要潛在危險因素。Filardo 等[14]回顧了11 239例行CABG患者圍術期資料，結果顯示29.5%患者術后出現新發心房顫動，并顯著增加術后MACCE風險。糖尿病患者粥樣硬化病變更為彌漫，常合并升主動脈鈣化或頸動脈病變，術后更易發生腦血管事件[15]。本研究中合并糖尿病組中遠期隨訪期間腦血管事件發生率也顯著高于無糖尿病組，最終累積了更高的MACCE發生率。這也提示在合并糖尿病患者行CABG時，術中更應注意減少升主動脈操作，術后加強對新發心房顫動的預防及治療，同時做好遠期二級預防工作[16-17]。

本研究屬單中心回顧性隊列研究，而非隨機對照研究，因此有其固有的局限性。當前在合并糖尿病患者中應用橈動脈橋的比例較低，已有的報道樣本量均較為有限。本研究納入了既往10年使用橈動脈進行CABG的多支冠狀動脈病變患者，力求最大限度增加樣本量，反應現實世界中的真實情況。而進一步驗證合并糖尿病患者中應用橈動脈的臨床效果，需要更大樣本量，完成傾向性配對進行隊列分析，乃至前瞻性臨床試驗的探索。

綜上所述，對于合并糖尿病的冠狀動脈多支病變患者，合理運用橈動脈橋血管可取得良好的近期及遠期效果，為合并糖尿病患者行CABG提供更多策略選擇。