紅細胞體積分布寬度與非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者遠期死亡關系的研究

武恒朝，王現強，張旌，孫寒松

紅細胞體積分布寬度（RDW）是血常規檢測中的一個指標，該指標反映外周血中紅細胞體積大小的變異性，臨床上常用來進行貧血的診斷與鑒別診斷。國內外一些研究提示，RDW是心力衰竭、冠心病等多種疾病患者發生心血管事件的獨立預測因子[1-4]。Gurbuz等[5]研究證實RDW可以預測體外循環冠狀動脈旁路移植術（ONCAB）患者的遠期預后。但目前為止，國內外鮮有RDW與非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）患者遠期死亡之間關系的報道。本研究通過對440例OPCAB患者進行長達平均7.0年的隨訪，探討了RDW與OPCAB患者遠期死亡之間的關系。

1 資料與方法

研究對象：選擇2009年10月到2012年9月在中國醫學科學院阜外醫院成人心臟外科由單一術者施行擇期單純OPCAB的患者648例，根據排除標準共485例患者納入隨訪。排除標準：貧血（男性血紅蛋白低于13 g/dl，女性低于12 g/dl），術前合并急慢性感染疾病，嚴重肝腎功能不全，病情危重需行急診手術，合并甲狀腺疾病及自身免疫性疾病，術前4個月內有輸血史或獻血史；術前3個月內接受過外科手術，罹患惡性腫瘤，近期接受激素和鐵劑替代治療及數據缺失者。

外科手術：所有患者均由技術非常熟練的同一術者完成手術。正中開胸，常規獲取左乳內動脈及大隱靜脈做為旁路移植血管，在離斷乳內動脈前給予肝素化，整個術中過程維持活化凝血時間在300 s以上。先完成遠端吻合口，最后在側壁鉗阻斷下完成近端吻合口。完成所有吻合口后給予魚精蛋白中和肝素，中和比例為1：0.75。

資料收集及分組：術前及術后早期臨床資料均通過回顧性查閱病歷資料獲得。所有患者在住院時均抽取靜脈血進行血常規及相關血生化指標檢測，所有檢測項目均由我院檢驗科按照標準方法進行。術后遠期隨訪采用電話隨訪或門診隨訪的方式進行，主要臨床終點事件為全因死亡，據此分為死亡組和生存組進一步分析。

統計學方法：所有數據均采用SAS 9.4統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用構成比或百分比表示，連續性變量組間比較采用t檢驗，分類變量比較采用卡方檢驗，RDW與OPCAB術后遠期死亡之間的關系采用Cox比例風險回歸模型進行分析，RDW預測遠期死亡的截斷值采用ROC曲線來進行確定。采用Kaplan-Meier生存分析來比較兩組患者的遠期生存情況。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

死亡組患者和生存組患者基線資料比較（表1）：485例隨訪患者中，45例失訪，失訪率為9.3%，最終納入研究的患者為440例。在平均隨訪（7.0±1.1）年期間，死亡40例，死亡率為9.1%（40/440）。死亡組（n=40）患者與生存組（n=400）患者相比，年齡更大[（66.2±9.0）歲 vs.（60.4±8.7）歲，P=0.001]，慢性阻塞性肺病比例更高（12.5% vs.1.5%，P＜0.001），左心室射血分數更低[（53.3±10.9）%vs.（60.4±9.1）%，P＜0.001]，RDW值更高[（13.2±0.8）% vs.（12.8±0.7）%，P=0.001），血肌酐水平更高[（90.2±15.4) μmol/L vs.（80.8±16.1）μmol/L，P=0.000]。

Cox比例危險回歸模型分析（表2）：采用Cox比例風險回歸模型進行分析結果顯示，術前RDW值每升高1%，OPCAB患者術后遠期死亡風險在不同的模型中均相應顯著增加（HR 值分別為 1.862、1.841和2.019，P分別＜0.001、0.003和0.008）。

ROC曲線和Kaplan-Meier生存曲線分析：ROC曲線分析顯示，預測遠期死亡的RDW截斷值為13.4%。RDW值≥13.4%時預測OPCAB患者術后發生遠期死亡的敏感度為40.0%，特異度為81.5%。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，RDW值≥13.4%的患者（n=90）較RDW值＜13.4%（n=350）的患者遠期生存率更低（82.2% vs.93.1%，P=0.001），見圖1。

表1 死亡組患者和生存組患者基線資料比較[例(%)]

表2 Cox比例危險回歸模型分析

圖1 RDW值≥13.4%的患者和RDW值＜13.4%的患者Kaplan-Meier生存曲線比較

3 討論

本研究結果提示，非貧血患者入院時的RDW可以很好地預測OPCAB后遠期死亡的風險。RDW在臨床上常用來進行貧血的鑒別診斷，然而有很多研究發現RDW有可能作為一種新型預測因子來預測心血管事件發生的風險。Felker等[1]研究發現，RDW可以作為一種獨立的預測因子來預測慢性心力衰竭患者并發癥的發生和死亡風險。Tonelli等[2]研究發現對于既往發生過心肌梗死但不存在心功能不全的患者而言，隨著RDW水平的增高，出現死亡和不良心血管事件的風險也相應增加。近年來，Gurbuz等[5]研究提示對于ONCAB患者，如果入院時RDW值＞13.95%，則術后遠期主要心腦血管不良事件風險會顯著增加。其機制目前仍不清楚，有研究提示可能和患者所處的異常代謝狀態有關系，比如炎癥狀態、氧化應激狀態、營養不良狀態（比如鐵劑缺乏、B族維生素缺乏等）。

本研究在充分閱讀文獻的基礎上，將可能對結局事件造成影響的混雜因素排除在外，盡可能地保證結果的穩定性。其中排除了貧血患者，貧血患者本身RDW值就會很高，排除了肝腎功能異常患者，排除了存在炎癥狀態的患者，比如術前白細胞計數超過正常等，排除了甲狀腺功能異常的患者。將這些可能的影響因素排除在外，更好地體現了RDW與OPCAB后遠期死亡事件發生之間的相關性，能更好體現RDW作為一種新型預測因子的預測價值。

RDW預測經皮冠狀動脈介入治療后[6-7]和ONCAB[8-11]后遠期死亡事件發生的風險已有文獻進行了相關報道，但是關于RDW與OPCAB后遠期死亡事件發生之間的相關性鮮有報道。OPCAB作為外科治療冠心病的一種安全有效的手段，目前在全世界范圍內得到了廣泛的應用，并可提供滿意的近期和遠期療效[12-16]。與ONCAB技術不同，OPCAB避免了體外循環可能帶來的全身炎癥反應，但是對外科醫生及整個團隊的技術要求更高，如果靶血管遠端冠狀動脈吻合不夠精確，會嚴重影響到靶血管的吻合口質量，影響手術的近期和遠期療效。本研究中，入選的患者均為施行OPCAB的患者，避免了術中使用體外循環引發的全身炎癥反應對結果的影響，且所有手術均由同一位技術非常熟練、經驗非常豐富的外科醫生完成，這樣可以保證吻合口的質量，進而保證橋血管的通暢，可以保證很好的早期療效，這在本團隊早期的研究中已有相關報道[17]。所以本研究盡最大可能地排除了OPCAB術后遠期死亡事件發生與術中橋血管吻合質量差的相關因素。這樣也就能更真實地體現出RDW的預測價值。

本研究的不足之處在于：首先，該研究為一項回顧性的觀察類研究，難以排除所有殘余混雜因素可能對結果的干擾；其次，本研究為單中心研究，所涉及的樣本量相對偏小，這樣可能不能代表整體，但其中排除了貧血患者，消除了因非外科技術因素可能導致的對結果的影響，采用了復雜且正確的統計分析方法，能最大可能保證結果的準確性；再次，本研究的平均隨訪時間為（7.0±1.1）年，相對而言隨訪時間偏短，而且失訪率為9.3%，相對偏高，有可能對結果造成一定影響。

綜上所述，RDW是OPCAB患者遠期死亡的獨立危險因素，當RDW值≥13.4%時，患者遠期死亡風險顯著增加，但其中確切機制仍有待于更深入細致的研究。